Behandlungskosten: Das Prinzip Kostenerstattung und das Sachleistungsprinzip

Der recht spröde Begriff „Kostenerstattung“ hat in der Praxis eine große Relevanz. Im Zusammenhang mit neuen oder ungewöhnlichen Behandlungsmethoden wird häufig davon gesprochen, dass auch gesetzlich Krankenversicherte von ihrer GKV eine Kostenerstattung verlangen können.

Das Sachleistungsprinzip der GKV besagt, dass gesetzlich Versicherte nur ihre Krankenversicherungskarte vorlegen müssen, um unentgeltlich behandelt zu werden. Der Begriff der Kostenerstattung ist jedoch nicht nur in Sonderfällen wichtig – hier ein Blick in die Praxis.

Das Prinzip „Kostenerstattung“ ist nicht neu. Es gilt nämlich grundsätzlich bei allen privat Krankenversicherten: Die erbrachten Leistungen werden von den Ärzten nach GOÄ abgerechnet. Die Patienten bezahlen die Rechnung und legen sie anschließend bei ihrer PKV, gegebenenfalls auch bei einer Beihilfestelle vor, um die entstandenen Kosten erstattet zu bekommen.

Kostenerstattung in der GKV

Für alle gesetzlich Krankenversicherten gilt immer zuerst das Sachleistungsprinzip. Aber die GKV kennt das Prinzip „Kostenerstattung“ ebenfalls. GKV-Versicherte können sich nach § 13 Abs. 2 SGB V für eine Kostenerstattung entscheiden. Allerdings müssen sie folgende Eckpunkte genau beachten:

• Im Gesetzestext heißt es: „Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich.“
• Wird Kostenerstattung vereinbart, gilt sie mindestens für einen Zeitraum von zwölf Monaten.
• Entstandene Kosten können seitens einer gesetzlichen Krankenkasse nur erstattet werden, wenn dies vor Beginn der Behandlung vereinbart wurde.
• Nur in Sonderfällen (SGB V § 95 b Abs. 3) entsteht ein direkter Vergütungsanspruch zwischen Krankenkasse und Arzt. Zulässig und gängig ist die direkte Abrechnung zwischen Arzt und Patient.

Auch gesetzlich krankenversicherte Patienten erhalten demnach Rechnungen von Ärzten. § 13 Abs. 2 SGB V legt allerdings fest, dass die Krankenkassen darauf nur in Höhe einer vergleichbaren Sachleistung erstatten dürfen. Zudem müssen Patienten damit rechnen, dass ihre Krankenkasse bis zu 5 % vom Erstattungsbetrag für eigene Verwaltungskosten abzieht.

Gesetzlich versicherten Patienten, die eine Kostenerstattung in Anspruch nehmen wollen, ist in jedem Fall anzuraten, Details mit ihrer Krankenkasse vor Beginn einer Behandlung zu vereinbaren. Das schützt alle Seiten vor langwierigen und nervenaufreibenden Streitigkeiten. Denn häufig berufen sich Krankenkassen noch darauf, dass die gewünschten Leistungen auch nach dem Sachleistungsprinzip zu erhalten (gewesen) oder nicht rechtzeitig angekündigt wären.

Individuelle GesundheitsLeistung

Das Prinzip der Kostenerstattung kann aber auch völlig unabhängig vom Versichertenstatus der Patienten betrachtet werden. Wenn zwischen Ärzten und Patienten nämlich vereinbart wurde, dass die Behandlung als IGeL (individuelle Gesundheitsleistung) erfolgt, ist die einzig erlaubte Grundlage des Honoraranspruchs die GOÄ. Alle Patienten können IGeL mit ihren Ärzten vereinbaren. Dies sollte allerdings immer schriftlich geschehen. Das sogenannte „Patientenrechtegesetz“ (§ 630 C BGB) verpflichtet die Behandelnden, Patienten über Kosten (oder Teilkosten), die sie selbst tragen müssen, zu informieren. Dies ergibt sich auch aus der zusätzlich installierten wirtschaftlichen Aufklärungspflicht.