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Abrechnung

GKV: Ohne Ärger durch die Plausibilitätsprüfung

Dr. Ulrich Karbach

In der Gesetzlichen Krankenversicherung erbringen Vertragsärztinnen und -ärzte die Leistung an Patientinnen, rechnen diese aber danach mit der Kassenärztlichen Vereinigung ab. Diese muss die Abrechnungsprüfung vornehmen. Das soll verhindern, dass für inkorrekt abgerechnete Leistungen Honorar gezahlt wird.

Inhaltsverzeichnis

Im Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) und dessen Anlagen sind viele Prozesse geregelt, die Vertragsärztinnen und -ärzte betreffen. Im 12. Abschnitt geht es um die Prüfung von Abrechnung, Wirtschaftlichkeit und sonstigem Schaden.

Prüfung der Abrechnung

Neben der sachlich-rechnerischen Richtigstellung (§ 45) geht es in einem zweiten Schritt um die Plausibilitäts-prüfung (§ 46).

  • Im ersten Schritt wird geprüft, ob der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) korrekt angewandt wurde. Dazu gehört zum Beispiel, dass Ausschlüsse beachtet und nur solche genehmigungspflichtigen Leistungen abgerechnet werden, für die man eine Genehmigung vorweisen kann. Typisches Beispiel in der Gynäkologie sind die Sonografie oder die psychosomatische Grundversorgung.

  • Im zweiten Schritt wird geprüft, ob die abgerechnete Leistung auch plausibel ist. Jede Kassenärztliche Vereinigung (KV) hat auf ihrer Homepage eine Information zur Prüfvereinbarung und eventuell auch zu den Aufgreifkriterien.

Plausibilitätsprüfung

Klassische Aufgreifkriterien sind die Überschreitung von Tages- oder Quartalsprofil. Das erfolgt so: Zu den meisten Gebührenordnungspositionen (GOP) nennt der Anhang 3 des EBM eine Kalkulations- und eine meist kürzere Prüfzeit sowie die Eignung für Tages- und/oder Quartalsprofil. Wer dreimal im Quartal nach den Prüfzeiten der abgerechneten GOP mehr als zwölf Stunden oder im Quartal mehr als 780 Stunden gearbeitet hat, gilt als auffällig. Dann kann die korrekte Erfüllung der GOP überprüft werden. In der Regel fordert der Prüfungsausschuss eine Stellungnahme an, in der auffällige Vertragsärztinnen oder -ärzte bis zu einem bestimmten Termin zum Vorwurf der Implausibilität Stellung beziehen können. Zugegeben, dies kostet viel Zeit. Aber mit einer fundierten Stellungnahme kann man sich unter Umständen die weitere Plausibilitätsprüfung sparen.

Gründe für Zeitüberschreitung

Wenn eine benachbarte gynäkologische Praxis längere Zeit geschlossen ist, so merkt man dies an einer höheren Zahl an (Neu-)Patientinnen. Damit kann man zumindest kurzfristig die Überschreitung von Tags- und Quartalsprofil aufgrund des Versorgungsbedarfs begründen.

Probleme ohne Zeitüberschreitung

Auffällig werden kann man bei der Abrechnung auch, wenn kodierte Diagnose und abgerechnete Behandlung nicht zueinander passen. Ebenfalls problematisch ist es, wenn man einzelne Untersuchungen, insbesondere Sonografien, deutlich häufiger abrechnet als die Vergleichsgruppe. Wenn man dies mit einer Spezialisierung der Praxis begründen kann, die sich auch in den Diagnosekodierungen niederschlägt, so ist es meist unproblematisch. Von Abrechnungsspezialisten einzelner KVen weiß ich auch, dass diese gezielt Vertragsärzten eine Beratung zur Abrechnung anbieten, wenn auffällt, dass deren Abrechnungsverhalten deutlich von der Vergleichsgruppe abweicht.

Diskussion hilft manchmal

Trotz kollegialem Rat hält jede und jeder selbst den Kopf für die eigene Tätigkeit hin. Ob und wie man kollegiale Tipps nutzt, muss also jeder mit sich ausmachen.