Tages- und Quartalsprofile: Dafür brauchen Sie Anhang 3 des EBM
Dr. Ulrich KarbachLeistung ist Arbeit pro Zeit. Was in der industriellen Fertigung gilt, ist auf die ärztliche Tätigkeit allenfalls bedingt anwendbar. Da anders als in der GOÄ im EBM der Leistungsempfänger die Rechnung nicht direkt bezahlt, muss es ein System geben, wie man eine korrekte Bezahlung umsetzt. Anhang 3 hilft dabei.
Anhang 3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) listet die Gebührenordnungsposition (GOP) samt Kurzlegende, Kalkulations- und Prüfzeiten sowie die Eignung für Tages- und/oder Quartalsprofil auf. Zudem enthält Anhang 3 in der ersten Spalte neben der GOP die Information, dass eine Leistung nicht zur fachärztlichen Grundversorgung gehört, wenn sie gekennzeichnet ist.
Das hört sich alles interessant an, aber wozu braucht man das als Vertragsärztin oder -arzt? Ganz einfach: Ich muss in der Regel mit dem Honorar für meine Arbeit alle Kosten für Praxis und Mitarbeitende, meine Altersversorgung, Steuern et cetera bezahlen und auch noch davon leben können. Dementsprechend benötige ich eine Vorstellung davon, welche Arbeit wie viel Zeit kostet und wie sie honoriert wird. Das ist auch der beste Weg, um Ärger mit der jeweiligen kassenärztlichen Vereinigung (KV) bei der Abrechnungsprüfung zu reduzieren oder am besten ganz zu vermeiden.
Kalkulationszeit
Mit einem Tool wird der Zeitbedarf abgeschätzt, den erfahrene Kollegen oder Kolleginnen im Durchschnitt für die komplette Erbringung einer GOP benötigen. Das bedeutet, dass man durchaus die entsprechende Leistung im Einzelfall schneller erbringen kann. Übers Quartal gesehen ist es aber eher unwahrscheinlich.
Relevanz der Prüfzeit
In der Spalte rechts von der Kalkulationszeit in Anhang 3 des EBM steht die Prüfzeit. Diese ist, von wenigen Ausnahmefällen abgesehen, kürzer als die Kalkulationszeit. KVen nutzen die Prüfzeit unter anderem, um ein Aufgreifkriterium für eine genaue Abrechnungsprüfung zu haben.
Eignung für Zeitprofile
In der rechten Spalte der Tabelle von Anhang 3 ist aufgeführt, ob eine GOP überhaupt für Zeitprofile geeignet ist. Dann wird präzisiert, ob die GOP mit der Prüfzeit in Tages- und/oder Quartalsprofile eingeht.
Die Sicht des Vertragsarztes
Zur Orientierung für die eigene Arbeit kann die Kalkulationszeit dienen. Ein Beispiel: Wenn ich weiß, dass ich für einen kleinchirurgischen Eingriff nach GOP 02301 zehn Minuten benötige, so ist das doppelt so lang wie die Kalkulationszeit. Ein Blick in meine Quartalsabrechnung zeigt mir dann, wie häufig ich diese GOP abrechne. Wenn das häufiger der Fall ist, wie etwa bei vielen jugendlichen Patienten, kann diese Zeit schon relevant sein, weil man während dieser Zeit keine andere abrechenbare Leistung erbringen kann. Dann stellt sich die Frage, ob man den Zeitbedarf für den Eingriff optimieren kann, indem man den Verband an eine MFA delegiert. Letztlich liegt es aber in der Verantwortung des Vertragsarztes, wie er den Eingriff nach seiner Ansicht korrekt durchführen will.
Die Sicht der KV
Beim zweiten Teil Abrechnungsprüfung, nämlich der Prüfung auf Plausibilität, verwendet die KV die Prüfzeit. Ein Vertragsarzt wird auffällig, wenn er an drei Tagen im Quartal nach den Prüfzeiten der abgerechneten GOP mehr als zwölf Stunden oder im Quartal mehr als 760 Stunden gearbeitet hat. Dann kommt normalerweise eine Rückfrage, die man peinlichst genau in der vorgegebenen Frist beantworten sollte. Als Gründe für Mehrarbeit wird die Schließung einer benachbarten Praxis kurzfristig meist ebenso akzeptiert wie eine Erkältungswelle. Letzteres kann man mit der ICD-10-Kodierung belegen. Der Hintergrund ist der, dass Patienten wegen einer Erkältung meist nur einmal in die Praxis kommen. Mit einer Erkältungswelle geht die Zahl der Behandlungsfälle also hoch. Dadurch, dass die Patienten aber nur einmal in die Praxis kommen, wird die Prüfzeit für die Versichertenpauschale in der Regel nicht ausgenutzt.