Honorarkürzungen: Diese Fehler kosten richtig Geld

Eine der Grundpflichten des Vertragsarztes ist „die peinlich genaue Abrechnung“ seiner erbrachten Leistungen gegenüber der KV. Daher hat der Vertragsarzt alle von ihm erbrachten Leistungen des EBM abzurechnen, erinnert Ecovis-Anwalt Marcus Bodem. Egal, ob er dafür Honorar erhält oder nicht (LSG NRW, Az.: L 11 KA 16/99). Und das selbst dann, wenn er damit eine Plausibilitätsprüfung riskiert.

So schnell kommt es zu Betrugsvorwürfen

Falschabrechnung liegt immer dann vor, wenn nicht alle Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt sind, die Leistungsziffer gleichwohl angesetzt wird und der unberechtigte Ansatz nicht ohne Weiteres aus dem Abrechnungsschein erkennbar ist. Dabei handelt es sich häufig um Leistungen, die gar nicht erbracht wurden, oder um einmalige Therapieleistungen, die als zwei Sitzungen erklärt werden. Immer wieder werden auch vom Arzt persönlich zu erbringende Leistungen ohne zulässige Delegation durch Dritte erbracht. Das ist dann Betrug.

Abrechnungssammelerklärung ist mehr als eine Formalie

Die Vollständigkeit aller erbrachten Leistungen versichert der Vertragsarzt in seiner Abrechnungssammelerklärung. Sie ist keine reine Formalie, sondern Grundlage für den Honorarbescheid und damit Voraussetzung für die Entstehung des Honoraranspruchs. Mit der Sammelerklärung garantiert der Niedergelassene, dass seine Angaben auf dem Datenträger zutreffen. Ist sie falsch, ist daher grundsätzlich der gesamte Honorarbescheid rechtswidrig.

Zwar beeinträchtigt ein einfaches Versehen noch nicht die Garantiefunktion der Sammelerklärung (SG Stuttgart, Az.: S 10 KA 92/98). Doch im schlimmsten Fall ist die Quartalsabrechnung bei grob fahrlässigen Falschangaben insgesamt rechtswidrig. Bei der Neufestsetzung haben die KVen ein weites Schätzungsermessen. Die Zuerkennung des Fachgruppendurchschnitts ist dann kaum angreifbar, wenn der Fallwert laut Abrechnung diesen wesentlich überschreitet (BSG, Az.: 6 RKa 86/95).

Wenn Fälle nicht nachvollziehbar sind

Auch wenn der Vertragsarzt irrig davon ausgeht, in Besitz einer erforderlichen Abrechnungsgenehmigung zu sein, ist die Erklärung gegenüber der KV falsch – Honorarkürzungen genauer gesagt Rückforderungen sind die Folge. Problematisch kann dann sein, dass nicht nachvollziehbar ist, ob die Honorarforderung etwa durch EBM oder HVM begrenzt wird und folglich nicht klar ist, welchen Wert die zu Unrecht erbrachten Leistungen haben. Paragraf 106a Abs. 2 S. 6 SGB V stellt fest, dass regelmäßig für die Berechnung der Rückforderung der praxisindividuelle Punktwert maßgebend ist, soweit sich aus Gründen der Verhältnismäßigkeit kein anderer Maßstab aufdrängt (BSG, Az.: B 6 Ka 62/07 R).

Angesichts der weitreichenden …

… Konsequenzen sind höchste Sorgfalt bei der Erfassung der Abrechnungsdaten geboten. Zu beachten ist auch, dass nur kurzfristige Vertretungen im Sinne des Paragraf 32 Ärzte-ZV abrechenbar sind: Der Vertragsarzt muss aus einem besonderen Grund an der Ausübung seiner Praxis gehindert sein; er darf also nicht nur stundenweise abwesend, sondern die Praxis muss geschlossen sein (SG Marburg, Az.: S 12 KA 30/10).