Plausibilitätsprüfung

Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung bilden sogenannte Aufgreifkriterien ein zentrales Instrument zur Beanstandung der KV-Abrechnung. Dabei geht es nicht nur um die Aufdeckung absichtlicher oder unabsichtlicher Fehler und die Kontrolle der Stimmigkeit der abgerechneten Leistungen, sondern auch um die Überprüfung der Leistungszeiten und der Tageszeit- und Quartalszeitprofile. Auffällig ist ein Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag dann, wenn er auf der Grundlage der im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegten Prüfzeiten – bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder – im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden gearbeitet hat.

Dem Vertragsarzt bleibt es dabei unbenommen, auch mehr als zwölf Stunden täglich zu arbeiten. Die in den Rahmenrichtlinien festgelegten Aufgreifkriterien legen lediglich fest, wann eine Prüfung beginnt. Falls der Vertragsarzt mit seiner Abrechnung auffällig geworden ist und gemutmaßt wird, dass er das jeweilige Zeitlimit überschritten hat, muss die KV nachweisen, dass die Abrechnung falsch war, bevor sie eine Honorarkürzung verhängen kann. Ungeachtet dessen ist der Vertragsarzt (-psychotherapeut) verpflichtet, bei einem Prüfverfahren aktiv mitzuwirken, indem er die Auffälligkeiten erklärt und rechtfertigt.