Therapie von Dyslipidämien: Nocebo-Effekt bremst Statine aus

Für die (Non-)Adhärenz in der Langzeittherapie mit Statinen spielt eine große Rolle, dass Patienten insbesondere bei hohen Dosierungen häufiger über Myalgien und verwandte Nebenwirkungen klagen. Angaben zur Prävalenz Statin-assoziierter Muskelbeschwerden (SAMS) schwanken zwischen zwei und 29 Prozent. In den USA setzt laut American Heart Association (AHA) jeder zehnte Patient seine Statin-Therapie wegen Myalgien ohne Erhöhung der Kreatinkinase (CK) ab. Grundloses Absetzen bedingt dänischen Studien zufolge nach zehn Jahren eine um 18 Prozent höhere Mortalität.

Myalgie ist nicht Statin-spezifisch

Der Non-Adhärenz liegt nach Überzeugung von Dr. med. Anja Vogt, Leiterin der Stoffwechselambulanz und Lipoprotein-Apherese der LMU München, ein massiver Nocebo-Effekt zugrunde: eine auf Fehlinformationen beruhende negative Erwartungshaltung. Ein sehr großer Anteil der Muskelbeschwerden sei nicht Statin-assoziiert. Statt dessen sei dies Folge von körperlicher Belastung, viralen Infekten, Rheuma, Schilddrüsenerkrankungen, Elektrolytstörungen und /oder Störungen des Kalzium- und Vitamin-D-Stoffwechsels. Medial überbewertet würden weitere Sorgen wie kognitiver Abbau, Katarakt, Schlaganfall sowie Neuerkrankungen an Typ-2-Diabetes. Letztere sind laut AHA in Studien pro Jahr nur bei 0,2 Prozent der Patienten zu beobachten. Statin-assoziierte Muskelbeschwerden verlangten eine sorgfältige Anamnese und Differenzialdiagnose, die die typische Präsentationsform und die klare zeitliche Assoziation der Beschwerden mit Statin-Einnahme oder -Unterbrechung sowie einer erneuten Exposition einschließe, betonte Vogt. Ein Warnsignal seien muskuläre Symptome mit einer signifikanten und klinisch bedenklichen CK-Erhöhung über dem Zehnfachen des Upper Limit of Normal (ULN). Davon betroffen seien aber nur 0,1 bis 0,01 Prozent der Statin-Nutzer. Noch eine Zehnerpotenz niedriger wird die Inzidenz der Rhabdomyolyse geschätzt.

Strategie bei Unverträglichkeit

Auf Basis eines Expertenkonsensus kann bei Muskelbeschwerden unter Statin-Therapie mit normaler CK-Aktivität ein diagnostisches Absetzen des Statins erwogen werden. Bei erhöhter CK-Aktivität (> 5 × ULN) sollte das Statin definitiv abgesetzt werden – zunächst. Normalisieren sich CK-Aktivität und Beschwerden daraufhin, kann bei milden Verläufen ein zweiter Behandlungsversuch mit dem gleichen Statin in niedrigerer Dosis oder mit einem anderen Statin erfolgen. „Grundsätzlich sollten hoch potente Substanzen wie Atorvastatin oder Rosuvastatin eingesetzt werden, unter denen meist mit einer geringeren Dosis eine bessere LDL-Wert-Senkung zu erreichen ist“, erklärte Vogt. Zusätzlich zur höheren Effektivität sei auch die Verträglichkeit meist besser. Die cholesterolsenkende Potenz der in Deutschland verfügbaren Substanzen steigt um den Faktor zwei bis drei in der Reihenfolge Fluvastatin, Lovastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin. Bei mittelgradigen und schweren SAMS sollten Patienten einen Lipidologen konsultieren. Wird der LDL-C-Zielwert mit der höchsten tolerierten Statin-Dosierung nicht erreicht, sollte eine Kombination mit Ezetimib zum Zuge kommen. Besonders profitieren nach den Worten von Vogt von Ezetimib Patienten höheren Alters, mit Niereninsuffizienz oder nach Bypassoperation. Eine weitere Option sind PCSK9-Inhibitoren (Alirocumab, Evolocumab). Bei kompletter Statin-Unverträglichkeit können die PCSK9-Inhibitoren als Monotherapie oder nur mit Ezetimib eingesetzt werden.

Autor: Ralf Schlenger/Quelle: Innere Medizin fachübergreifend – Diabetologie grenzenlos, Veranstalter: Berufsverband Deutscher Internisten e.V. (BDI) 26./27. 2. 2021 Mancini GBJ et al. Can J Cardiol. 2011; 27: 635-662