Adhärenz durch Patientenmotivation steigern

Der volle Nutzen einer Therapie kann sich nur entfalten, wenn Patienten diese einhalten. Fördern Sie die Adhärenz, indem Sie das Vertrauen der Patienten in ihre Selbstwirksamkeit stärken.

Wir leben in verwirrenden Zeiten. Informationen stehen gegen Informationen, Meinungen gegen Meinungen – und je unqualifizierter Letztere sind, desto emotionaler werden sie oftmals vorgetragen. Der Boden für maximale Verunsicherung ist bereitet. Das kann eine Therapie ausbremsen, bevor sie überhaupt beginnt. Wie holen Sie diese Patienten ins Boot?

Eine weitere Herausforderung für die Adhärenz sind chronische Krankheiten, vor allem solche mit kaum wahrnehmbaren Symptomen. Die Adhärenz von chronisch Kranken liegt laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) bei nur rund 50 Prozent. Therapien dieser Erkrankungen erfordern einen langen Atem der Patienten, ohne dass sie direkt einen Nutzen erleben. Wird eine Tablette vergessen, ist womöglich nicht gleich ein negativer Effekt spürbar. So kann sich Nachlässigkeit einschleichen oder auch eine heimliche Selbstverordnung Marke Eigenbau. Beispielsweise könnte ein Patient beschließen, nur jede zweite Pille tatsächlich einzunehmen – ohne seinem behandelnden Arzt oder seiner behandelnden Ärztin etwas davon mitzuteilen. Die Folgen können brutal sein, doch das ist den Betroffenen längst nicht immer klar. Viel eher glauben sie, sich Risiken durch Nebenwirkungen zu ersparen. Leider haben Fehleinschätzungen dieser Art einen hohen Preis. So geht eine schlechte Therapietreue unter anderem mit kardiovaskulären Ereignissen und einer erhöhten Mortalität einher (Gehi 2007; Sokol 2005).

Die Beziehung von Arzt und Patient ist in einem weitreichenden Wandel

Um bewusst nonadhärente Patienten zu erreichen, bedarf es eines Rollenwandels in der Beziehung. Es muss klar sein, dass Sie nicht wie ein strenger Schuldirektor aus vergangenen Zeiten schelmisch „ausgetrickst“ werden müssen, damit Sie bloß nicht schimpfen. Holen Sie Patienten vom kindlichen ins erwachsene Bewusstsein, indem Sie ein Gespräch als Behandlungspartner führen. Partner stehen immer auch in Beziehung zueinander. Je mehr Vertrauen Sie aufbauen können, desto günstiger ist das für die Adhärenz.

Die sogenannte partizipative Entscheidungsfindung (PEF, auch „shared decision making“) kann wesentlich zur Steigerung der Adhärenz beitragen (Loh et al. 2007). Die Mehrheit der Patientinnen und Patienten will explizit an Behandlungsentscheidungen beteiligt werden (Coulter, Magee 2003). Das Modell des passiven Patienten ist damit weitgehend passé (WHO 2003). Deshalb hat auch der Begriff der „Compliance“ ausgedient, denn dieser beschreibt eher ein Ausführen von Anweisungen. Selbstverständlich ist die partizipative Entscheidungsfindung nicht für Notfälle vorgesehen; ebenso wenig für Situationen mit klarer Entscheidungssicherheit wie etwa eine Blinddarm-OP. Doch für Indikationen mit verschiedenen Behandlungsoptionen ist sie optimal geeignet, vor allem langfristig.

Den Ausgangspunkt schafft eine klare, unvoreingenommene Wahrnehmung des Gegenübers. Patienten können in der Praxis passiver und desinteressierter wirken, als sie es tatsächlich sind. Ein Beispiel liefert die ACTION-Studie („Awareness, Care, and Treatment In Obesity Management – an International Observation“). Während nur sieben Prozent der Patienten mit Adipositas kein Interesse an einer Gewichtsreduktion hatten, gingen ihre Ärztinnen und Ärzte in 71 Prozent der Fälle von Desinteresse aus. Zudem glaubten die Ärztinnen und Ärzte, dass nur 35 Prozent dieser Patienten schon einmal versucht hatten, abzunehmen. In Wirklichkeit waren es aber 81 Prozent. Das kommunikative Problem ist offenkundig, aber was ist der Grund dafür? Werden gescheiterte Versuche oft gar nicht erst kommuniziert? Vielleicht, um nicht noch mehr „als Versager“ dazustehen? Das wäre der innere Konflikt „Scham“.

Vielleicht pflegt Ihr Gegenüber auch eine diffuse Angst, „dumm“ zu wirken, und stellt deshalb lieber keine Fragen, sondern trifft heimlich allein Entscheidungen. Könnte es beispielsweise sein, dass so mancher Rheumapatient im Zuge der Corona-Pandemie Angst hat, seine Medikamente einzunehmen? Sprechen Sie es empathisch an, sobald sich diese Vermutung aufdrängt!

Es gibt auch Patienten, die regelrecht mauern. Diese knabbern häufig an einem emotionsgeladenen Konflikt. Vielleicht fürchten sie, durch Aufgabe eines bestimmten Verhaltens den Anschluss an ihre soziale Gruppe zu verlieren. Ihre kognitive Dissonanz wollen sie nun nicht mit noch mehr Spannung aufladen. Deshalb schalten sie auf Durchzug – oder reagieren auf Druck mit Reaktanz. Sie blocken ab oder verhalten sich trotzig. Reaktanz entspringt einem empfundenen Angriff auf die eigene Autonomie. So geneigte Menschen reagieren sensibel auf fordernde Formulierungen. Deshalb sind patientenzentrierte Kommunikationstechniken hier besonders wichtig. Erkennen Sie die Kompetenz an, die bereits vorhanden ist: „Sie sind ein Mensch, der sich genau informiert“ oder „Sie haben das bei Ihrer Mutter erlebt“. Spiegeln und validieren Sie Gefühle und Bedürfnisse aus professioneller Distanz.

Je misstrauischer, desto wichtiger ist das Autonomieerleben

Schlichte Aussagen wie „Dieses Arzneimittel ist sicher“ funktionieren nicht, wenn der Patient oder die Patientin medial vermittelt eine übergroße mentale Repräsentanz einer extrem seltenen Nebenwirkung mit sich trägt. Stellen Sie in diesem Fall die ungleich höheren Risiken des Krankheitsverlaufs ohne Therapie gegenüber. Hat der Patient eine ambivalente Einstellung zum Gesundheitswesen, könnte seine persönliche Geschichte dahinterstecken. Hat er in der Vergangenheit schlechte Erfahrungen gemacht? Erklären Sie, warum es jetzt besser laufen wird. Vielleicht ist es auch eine tiefe Kindheitsprägung, Autoritäten nicht zu vertrauen, wenn etwa das Elternhaus nicht als sicherer Ort wahrgenommen wurde. Dann ist es umso wichtiger, dass dieser Mensch nun gut beratene, autonome Entscheidungen treffen kann.

Führen Sie einen sogenannten gain frame ein (Stocké 2002). Machen Sie mit Geschichten und Anekdoten greifbar, was durch die Befolgung einer Empfehlung gewonnen werden kann. Ein gain frame funktioniert besser als der loss frame veralteter Furchtappelle, bei denen ständig die potenziellen negativen Folgen von Nichthandeln betont werden. Maßschneidern Sie den gain frame, indem Sie explorieren: Was ist für diese Person wirklich lohnenswert? Wie denkt und fühlt dieser Mensch, was ist sein Antrieb?

Geben Sie zögerlichen Menschen Ressourcen an die Hand

Schmettern Sie Ängste und Bedenken nicht ab, sondern ordnen Sie sie ein. Geben Sie für den Fall eines Falles Bewältigungsstrategien an die Hand. Das Gefühl, selbst Kontrolle zu haben, ist eine essenzielle Grundlage für ängstliche Menschen, um sich trauen zu können. Fühlt sich ein Patient hingegen nicht ernst genommen, kann daraus weiteres Misstrauen wachsen. Rügen und explizite Appelle an die Vernunft können eine entscheidende Voraussetzung der Adhärenz untergraben: die Selbstwahrnehmung als selbstwirksamer, kompetenter Behandlungspartner. Denn Handlungsmotivation entsteht durch die Aussicht auf persönlichen Gewinn. Welcher das ist, entscheidet der Patient entsprechend seinen Neigungen. Und Bewältigungsstrategien, etwa im Falle von Nebenwirkungen, helfen dem Patienten, Mut und Zuversicht zu fassen.

Bei psychischen Komorbiditäten weitere Unterstützung erwägen

Eine der häufigsten Komorbiditäten, die auf die Adhärenz drückt, ist die Depression. Glaubt Ihr Gegenüber überhaupt an seine Selbstwirksamkeit; an die Fähigkeit, die eigene Gesundheit beziehungsweise den Verlauf einer Erkrankung beeinflussen zu können? Oder fühlt sich diese Person in ihrem Inneren zutiefst macht- und hilflos? Steckt vielleicht sogar Selbstablehnung hinter der Nonadhärenz?

Es gibt Patienten, die glauben, selbst an ihrer Erkrankung Schuld zu sein. Vielleicht führen sie es zu Recht auf ein konkretes Verhalten zurück, vielleicht glauben sie auch eher diffus, Strafe verdient zu haben. Schwerwiegende chronische Erkrankungen sind komplex – und ihre Entstehungsgeschichte ist es oftmals ebenso. In diesen Fällen kann eine psychotherapeutische Begleitung die ungünstigen Denk- und Verhaltensmuster durchbrechen.

Der psychologische Schutzmechanismus der Verdrängung kann dazu führen, dass eine Therapie subjektiv als nicht notwendig erscheint. Im zweiten Teil dieser Fortbildung wird es deshalb darum gehen, die Akzeptanz zu fördern und die Therapie fest in der Realität zu verankern.

Wer die Hemmnisse der Patienten und Patientinnen versteht, kann diese gezielt ausräumen. Bislang noch zu wenig beachtet wurden soziale Einflussgrößen. Auch hier können Ärztinnen und Ärzte positiv einwirken.

Woran scheitert eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten? Warum fällt eine Umstellung des Lebensstils manchmal so schwer? Die Gründe sind vielfältig, lassen sich aber systematisch aufgliedern. Dementsprechend unterscheiden sich auch die Lösungsansätze. Der Aspekt der Adhärenz wird nicht isoliert betrachtet, sondern im Kontext des Patienten als Mensch, eingebettet in seinem Umfeld und seinen individuellen Umständen.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) führt fünf Dimensionen auf, die die Adhärenz beeinflussen. Hierzu zählt sie sozioökonomische Faktoren wie die Ausprägung des Gesundheitsverständnisses oder das Vorhandensein sozialer Unterstützung. Als zweite Dimension listet die WHO therapiebezogene Faktoren auf. Hierzu gehören die Komplexität des Therapieplans sowie eventuelle Nebenwirkungen. Die dritte Dimension sind patientenbezogene Faktoren. Zu diesen gehören unter anderem körperliche Beeinträchtigungen (Kann das Fläschchen selbst geöffnet werden?), kognitive Beeinträchtigungen, psychologische Besonderheiten oder auch ein jüngeres Alter. Zur vierten Dimension der krankheitsbezogenen Faktoren zählt beispielsweise der asymptomatische Verlauf einiger chronischer Erkrankungen. Schließlich gibt es noch Faktoren, die sich auf den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin und das Gesundheitssystem im Allgemeinen beziehen. Sofern eine gute Zugänglichkeit der Versorgung garantiert ist, kommt hier vor allem das Vertrauen zum Tragen (vgl. Teil 1 dieser Fortbildung).

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Patienten mit offenen Fragen zum Reden bringen

Ärztinnen und Ärzte stehen oft vor einem Problem: Die Nonadhärenz ist nahezu offensichtlich – doch wie bewegen Sie den Patienten oder die Patientin dazu, offen darüber zu sprechen? Geschlossene Fragen wie „Nehmen Sie Ihre Medikamente regelmäßig ein?“ können positiv verzerrte Antworten provozieren, wenn die Patienten sozial gefallen möchten oder einen möglichen Konflikt aus Bequemlichkeit scheuen. Vergessliche Patienten werden versäumte Einnahmen eher eingestehen als Menschen, die sich bewusst gegen die Einnahme entschieden haben, jedoch die Konfrontation meiden wollen. Offene Fragen schaffen kommunikativen Raum: „Was fällt Ihnen bei der Therapie auf?“ Je nachdem, ob die Nonadhärenz gewollt ist oder nicht, ergeben sich unterschiedliche Ansatzpunkte für das weitere Gespräch.

Neue Hilfsmittel unterstützen Kompetenz und Selbstwirksamkeit

Nicht intentionaler Nonadhärenz begegnen Sie am besten, indem Sie Patienten das Leben so leicht wie möglich machen. Finden Sie gemeinsam heraus, was genau die Schwierigkeiten verursacht. Hilfsmittel wie wöchentliche Boxen mit Farbcodierung der Wochentage kommen multimorbiden Patienten entgegen. Ganz besonders wichtig sind Hilfsmittel, wenn sich mehrere der einzunehmenden Medikamente optisch ähneln, etwa weil sie alle weiß und rund sind. Dann könnten automatische Dispensersysteme Sicherheit geben. Diese erinnern beispielsweise mit Audio-Alarmsignalen an die Einnahmezeit. Smart Blister und elektronische Fläschchen dokumentieren sogar, wann die Medikamente eingenommen wurden. Hilfsmitteln dieser Art wird im Zuge der demografischen Verschiebung eine wachsende Bedeutung zukommen. Kombinationsprodukte und längere Wirksamkeiten geben darüber hinaus das Gefühl, nicht gar so viel „schlucken“ zu müssen.

Um technische Unterstützungsmöglichkeiten zu nutzen, ist natürlich eine grundsätzliche Offenheit für Neues eine Voraussetzung. Einige Patienten könnten sich um eine Überwachung im Sinne eines Eingriffs in ihre Privatsphäre sorgen. Sinn und Zweck der elektronischen Unterstützung ist jedoch die Förderung ihres individuellen Selbstmanagements. Es handelt sich hierbei also um patient empowerment, um das Stärken ihrer Selbstwirksamkeit. Technische Tools sind dabei ebenso Werkzeuge des Alltags wie beispielsweise der Wecker am Morgen. Freilich ersetzt die Technik niemals die Menschlichkeit. Die Beziehung zwischen Menschen ist immer noch einer der stärksten Motivatoren; schon allein deshalb werden Gespräche immer unersetzlich bleiben.

Nehmen wir nun einmal an, ein Patient hat sich bewusst gegen die Einnahme eines Medikaments entschieden. Es liegt also ein Fall intentionaler Nonadhärenz vor. Situationen wie diese erfordern kommunikatives Fingerspitzengefühl. Dieses Verhalten kann auf mangelndes Vertrauen hindeuten. Der Patient oder die Patientin glaubt vielleicht, Sorgen und Zweifel nicht offen besprechen zu können. So wird stattdessen ein Einverständnis vorgetäuscht, um sich der Situation entziehen zu können. In diesem Fall ziehen die Behandlungspartner nicht an einem Strang. Im Extremfall könnte der Patient oder die Patientin Sie sogar als Gegner wahrnehmen. Zeigen Sie, dass das Gegenteil der Fall ist.

Risiken einordnen durch einfache Visualisierungshilfen

Wer keine Lust auf eine bestimmte Maßnahme hat, neigt dazu, ihre Risiken groß- und den Nutzen kleinzureden. Bei übermäßigen Ängsten können Ärztinnen und Ärzte beispielsweise durch Gesten oder Skizzen visualisieren, wie groß die einzelnen Risiken sind: die der Therapie und die des Unterlassens. Machtspiele würden nur zu weiterem Mauern des Patienten führen. Finden Sie lieber heraus, was sein Bedürfnis ist. Setzen Sie dort an.

Soziale Einbindung kann Hemmschuh oder Motivator sein

Wenig reflektiert wurde bisher in der Literatur, wie eine Verhaltensänderung emotional und sozial besetzt ist. Würde der Patient einen Quasi-Verrat an seiner Peergroup begehen? Lehnt der Freundeskreis etwa alles ab, das nicht „rein natürlich“ ist? Oder basieren die Treffen mit den Freunden darauf, dass gemeinsam geraucht und bis tief in die Nacht gezecht wird? Was verliert der Patient also, wenn er dieses Verhalten abstellt? Könnte er gar angefeindet werden („Hältst du dich jetzt für etwas Besseres?!“)? Denkt er, dass das Leben langweilig wird, wenn er das riskante Verhalten unterlässt? Wie bewertet er das Kosten-Nutzen-Verhältnis („Wenn ich nicht mehr schlemmen darf, macht doch das Leben keinen Spaß mehr.“)?

• Klären Sie innere Konflikte, insbesondere wie soziale Bedürfnisse weiterhin befriedigt werden können.
• Klären Sie, wie das Leben weiterhin lust- und freudvoll bleibt.

Wenn ein Lockern bisheriger sozialer Strukturen zuträglich erscheint, braucht der Patient oder die Patientin das Angebot neuer sozialer Anbindung. Es geht dabei nichts über Menschen, die sich gegenseitig motivieren und bestärken. Der Austausch mit anderen Patienten ist deshalb ein ideales Mittel, um ein neues Verhalten zu etablieren und um den Glauben an die Selbstwirksamkeit zu stärken.

Zu den traditionellen Selbsthilfegruppen sind mittlerweile lose, digitale Communitys hinzugekommen. Sie bieten nicht denselben selbstverpflichtenden Charakter, können aber ein guter erster Schritt sein. Der Austausch findet auf sozialen Medien wie Instagram statt (#chronischkrank), fundierter sind jedoch die Foren von Patientengruppen zur jeweiligen Erkrankung. Der Vorteil des digitalen Hineinschnupperns: Der Patient oder die Patientin sieht sofort eine Vielzahl anderer Menschen, die sich ihrer Erkrankung stellen und einen konstruktiven Umgang mit ihr suchen. Sie tauschen sich über konkrete Bewältigungsstrategien aus („Wenn ich ins Restaurant gehe, bestelle ich mir zuerst ein Glas Wasser, während ich die Speisekarte lese.“). Neu-Patienten finden dort Zugehörigkeit und einen Fundus an Ideen, ohne unter Druck gesetzt zu werden. So können sie ausprobieren, was ihnen entspricht. Die kleinen und großen Erfolge der anderen wirken dabei Annahmen wie „Das bringt doch eh alles nichts“ entgegen.

Konstruktives Herantasten mithilfe digitaler Communitys

Im englischsprachigen Raum bündelt etwa die Internetplattform www.patientslikeme.com den Peer-to-Peer-Austausch zu einem großen Spektrum an Krankheiten. Ein zentrales und umfassendes, gut sortiertes und medizinisch moderiertes Angebot wäre auch im deutschsprachigen Raum wünschenswert. Zumal Meinungsführende im digitalen Raum nicht unterschätzt werden sollten. Sogenannte patient opinion leader mit Tausenden Followern werden als Autorität wahrgenommen, unabhängig von ihrem fachlichen Hintergrund. Als „einer von uns“ begleiten sie die Patienten quasi täglich und genießen besonderes Vertrauen. Hier darf das Gesundheitswesen nicht den Anschluss verpassen, sondern muss fundierte Angebote entwickeln.

Deborah Weinbuch

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