Vertragsarztrecht

Quartalsende: 2500 Euro Bußgeld wegen privater Rechnung für Kassenpatientin

Wenn das Budget ausgeschöpft ist, aber der Ansturm gesetzlich versicherter Patienten auf die Praxis anhält, fühlt sich mancher Arzt überfordert. Dennoch gilt auch in solchen Situationen das Sachleistungsprinzip. Wer dagegen verstößt, riskiert einiges.

Wenn am Ende des Budgets noch viel zu viel Quartal übrig ist und die Wartezimmer überquellen, stehen Vertragsärzte vor unschönen Entscheidungen. Behandeln sie alle Patienten,  erbringen sie ihre Leistungen im schlimmsten Fall zum Nulltarif. Vergeben sie weniger Termine für Kassenpatienten, ziehen sie sich deren Ärger zu und verstoßen womöglich gegen ihre vertragsärztliche Behandlungspflicht. Und stellen sie gar eine Privatrechnung für Behandlungen aus, die eigentlich zu den Kassenleistungen gehören, kann es sogar richtig teuer für sie werden. Das belegt ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts München (Az. S 28 KA 116/18)

Im konkreten Fall ging es um einen Augenarzt, bei dem sich gegen Ende des dritten Quartals eine gesetzliche versicherte Patientin mit einem schmerzenden, geröteten Auge vorstellte. Die MFA an der Anmeldung fragte sie, ob sie in diesem Quartal beim Arzt gewesen sei. Die Frau bejahte. Daraufhin ließ die Sprechstundenhilfe sie wissen, dass sie die Behandlung bezahlen müsse, weil diese sich nicht mehr auf Kassenkosten abrechnen lasse. Zugleich legte sie der Patientin ein Formular mit einer „Einverständniserklärung“ zur Unterschrift vor, wonach sie ihre Behandlung privat bezahlen müsse. Die Frau signierte, wurde vom Arzt behandelt und bezahlte anschließend eine Rechnung über 40 Euro. Neben der Privatliquidation rechnete der Augenarzt allerdings auch Grundpauschale (GOP 06212 EBM) sowie einen kleinen chirurgischen Eingriff (GOP 02301 EBM) über die KV ab.

Bußgeld wegen Verstoß gegen das Sachleistungsprinzip

Im Nachgang an die Behandlung kamen der Patientin Zweifel am Vorgehen des Arztes. Als sie die 40 Euro zurückverlangte, beharrte der Mediziner aber auf seinem Honorar. Es kam zum Streit.

Mit ihrer Zivilklage gegen den Arzt hatte die Frau zwar zunächst keinen Erfolg: Das Amtsgericht stellte sich auf den Standpunkt, dass die unterzeichnete Einverständniserklärung den Zahlungsanspruch des Augenarztes wirksam begründete. Mit ihrer Beschwerde vor bei der Kassenärztlichen Vereinigung allerdings wurde der Fall für den Arzt dann doch zum Problem.

Denn die KV sah in dem Verhalten des Augenarztes einen Verstoß gegen das Sachleistungsprinzip und verhängte eine Geldbuße von EUR 2.500. Begründung: Es sei unzulässig gewesen, die Patientin für eine Kassenleistung privat bezahlen zu lassen. Zudem habe der Kollege die Leistungen unerlaubterweise doppelt abgerechnet – einmal privat und ein anderes Mal bei der KV.

Zwei Gerichtsverfahren wegen 40 Euro

Gegen diese Entscheidung wiederum wandte sich der Arzt und zog vor das Sozialgericht München. Er argumentierte, nur Leistungen in Rechnung gestellt zu haben, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung seien. Außerdem hätte er an diesem Tag seine Kapazitätsgrenze erreicht. Die Patientin hätte sich auch woanders behandeln lassen können, da kein Notfall vorgelegen habe.

Das Gericht folgte dieser Argumentation nicht und bestätigte das Bußgeld. Dazu führte es aus: Der Arzt sei verpflichtet gewesen, die Patientin auf Kassenkosten zu behandeln. Ein Vertragsarzt dürfe die Behandlung von gesetzlich Versicherten nur in begründeten Fällen ablehnen. Eine kapazitätsmäßige Überlastung könne zwar einen derartigen Ablehnungsgrund darstellen. Am Behandlungstag habe eine solche Belastung jedoch nicht vorgelegen, da der Arzt sonst keine Zeit gehabt hätte, eine ausführliche privatärztliche Behandlung inkl. einem kleinchirurgischen Eingriff vorzunehmen.

Erschlichenes Einverständnis ist wertlos

Ein weiterer Rechtsbruch sei darin zu sehen, dass der Arzt die Patientin zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihr zustehenden Kassenleistung überredet habe. Die Einverständniserklärung der Frau ändere daran nichts, da die Frau zuvor fehlerhaft über die (tatsächlich bestehende) Behandlungspflicht informiert worden sei.

Der Augenarzt habe die Behandlung zudem in unerlaubter Weise doppelt abgerechnet: Die Privatliquidation habe mangels Aufschlüsselung einzelner Leistungspositionen offensichtlich pauschal die gesamte Behandlung der Versicherten umfassen sollen. Daher sei die zusätzliche Abrechnung der GOP 06212 und 02301 EBM gegenüber der KV als unzulässige Doppelabrechnung einzustufen.

Das Urteil des SG München im Volltext finden Sie hier

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