Hautstraffung nach medizinisch indizierter Liposuktion ist eine Heilbehandlung
Judith MeisterKrankhafte Fettverteilungsstörungen schränken die Betroffenen massiv ein. Dennoch wird über die Übernahme der Behandlungskosten nach wie vor erbittert gestritten. Eine obergerichtliche Entscheidung gibt betroffenen Patienten nun Anlass zur Zuversicht.
Dass ein Lipödem deutlich mehr ist, als nur ein kosmetisches Problem, ist inzwischen weitgehend anerkannt. In der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Liposuktion inzwischen sogar in die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen worden – wenn auch unter strengen Voraussetzungen. Bei privaten Krankenversicherern hingegen können die Leistungsansprüche der Betroffenen, je nach Tarif und Gesellschaft, deutlich variieren.
Diese Erfahrung machte auch eine Frau, die aufgrund ihrer Krankheit unter einem erheblichen Leidensdruck stand und deshalb nicht nur eine Liposuktion, sondern im Anschluss daran auch eine Hautlappenreduktion durchführen ließ. Als ihre Krankenversicherung die Erstattung der Kosten verweigerte, klagte die Frau – und erzielte vor dem Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt zumindest einen Teilerfolg.
Versicherung lehnt Übernahme der OP-Kosten ab
Bereits im Vorfeld der Behandlung hatte die Patientin versucht, ihre Versicherung ins Boot zu holen. Diese hatte jedoch die Übernahme der Kosten für den geplanten Eingriff abgelehnt, da es sich bei der Operation um eine reine Schönheitsoperation handle. Die Patientin, die zur Fortbewegung unter anderem auf einen Rollator und einen Rollstuhl angewiesen war, ließ die Liposuktion dennoch in einer Privatklinik vornehmen und erhielt von dieser eine Rechnung über rund 9800 Euro.
Entgegen ihrer vorherigen Aussage übernahm die Versicherung die Kosten für die Fettabsaugung zumindest teilweise. Zwar monierte sie unter anderem eine nicht nachvollziehbare Faktorerhöhung. Am Ende aber erstattete sie der Patientin rund 1.400 Euro.
An den Kosten einer ebenfalls durchgeführten Hautstraffung in Höhe von rund 8.400 Euro wollte sich die Assekuranz hingegen nicht beteiligen. Hiergegen klagte die Frau – zunächst mit überschaubarem Erfolg. Das Landgericht Frankfurt entschied, dass die Patientin zwar einen Zuschuss von 440 Euro für die Anschluss-Behandlung fordern könne, wies die Klage aber ansonsten ab. (LG Frankfurt, Az. 2-30 O 3/22).
Medizinische Notwendigkeit muss vertretbar erscheinen
Die Versicherte ging gegen dieses Urteil in Berufung – und erzielte vor dem OLG erneut einen Achtungserfolg. Der Senat verurteilte die Versicherung, der Kundin weitere 1.400 Euro zu bezahlen.
Das Argument: Eine Krankenversicherung müsse die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen übernehmen. Maßgeblich sei dabei nicht die Ansicht des Versicherungsnehmers oder des behandelnden Arztes, sondern allein ein objektiver Maßstab. Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung liege demnach jedenfalls dann vor, wenn es „nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar gewesen ist, sie als medizinisch notwendig anzusehen“, so die Argumentation des Senats.
Die Fettabsaugung sei wegen des Lipödems unstreitig notwendig gewesen. Das gelte in diesem Fall aber auch für die Hautstraffung, weil die Frau durch die Nutzung des Rollators bzw. Rollstuhls die Arme eng am Körper führen müsse und dadurch Reizungen entstehen könnten.
Eine volle Kostenerstattung stand der Frau allerdings nicht zu, da erneut einige der abgerechneten Positionen nicht mit dem Operationsbericht übereinstimmten und auch die Faktorerhöhung für die Positionen in der Rechnung nicht nachvollziehbar waren. Aus diesem Grund musste sich die Klägerin mit einer Teilerstattung in Höhe von rund 3.240 Euro zufriedengeben (OLG Frankfurt, Az. 3 U 99/25).