EBM für Anfänger, Teil 5

Was sind denn eigentlich Fälle im EBM? In diesem Video erklärt Dr. med. Ulrich Karbach, welche Bedeutung die einzelnen Fälle für die kassenärztliche Abrechnung haben. Dementsprechend werden die Behandlungsfälle nach GOÄ oder UV-GOÄ nicht weiter behandelt. Was ist ein Behandlungsfall?

In den Allgemeinen Bestimmungen des EBM unter 3.1 ist der Behandlungsfall definiert als „Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse“.

Rechtliche Grundlage

Der EBM nimmt die Regelung auf, die im Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä) in § 21 Absatz 1 vereinbart ist. Was bedeutet das? Egal wie häufig ein Patient in einem Quartal in eine Praxis zur Behandlung kommt, es ist ein Behandlungsfall. Auch wenn ein Patient einmal wegen einer Erkältung kommt und im selben Quartal noch einmal wegen eines Harnwegsinfektes, so ist dies – anders als in der GOÄ – ein Behandlungsfall. Es macht auch keinen Unterschied, ob er in einer Gemeinschaftspraxis einmal im Quartal von Arzt A und das nächste Mal von Ärztin B behandelt wird.

Zu jeder Regel gibt es Ausnahmen

Wenn ein Patient innerhalb eines Quartals die Krankenkasse wechselt und sowohl vorher wie nachher in dieselbe Praxis zur Behandlung kommt, so sind dies zwei Behandlungsfälle. Denn es ist nicht mehr dieselbe Krankenkasse als Kostenträger. Dementsprechend können Gebührenordnungspositionen (GOP) wie etwa die Versichertenpauschale 03000 zweimal im Quartal berechnet werden.

Weitere Fälle sind wichtig

Für die Abrechnung ist auch der Krankheitsfall relevant. Denn es gibt Gebührenordnungspositionen wie das hausärztlich geriatrische Basis-Assessment 03360, die nur einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden dürfen. Wenn Sie diese GOP erstmals im 2. Quartal 2022 abgerechnet haben, läuft der Krankheitsfall bis zum 1. Quartal 2023. Also dürften Sie es erst im 2. Quartal 2023 erneut abrechnen. Was ist der Betriebsstättenfall? Für Einzelpraxen ist der Betriebsstättenfall in der Regel identisch mit dem Behandlungsfall. Relevant ist es nur, wenn mehrere Kolleginnen und Kollegen an einer Betriebsstätte arbeiten, also einem MVZ oder einer Gemeinschaftspraxis.

Was unterscheidet Arztfall und Arztgruppenfall?

Zu guter Letzt der Arztfall und der Arztgruppenfall. Es gibt Leistungen, die auf den Arztfall begrenzt sind. Das bedeutet zum Beispiel: Wenn zwei oder mehr zugelassene Schmerztherapeuten in einer Gemeinschaftspraxis arbeiten, so stellt ein Patient, der dort behandelt wird, immer noch einen Behandlungsfall dar. Da die schmerztherapeutischen Leistungen aber pro Schmerztherapeut begrenzt sind, wird der Arztfall relevant. Der Arztgruppenfall ist etwas für Spezialisten. Normalerweise löst ein Patient in einer Praxis einen Behandlungsfall aus. Wenn aber in einer Gemeinschaftspraxis neben dem Hausarzt auch der Kardiologe einen Patienten behandelt, so ist das, wie gesagt, immer noch ein Behandlungsfall. Da es aber zwei Arztgruppenfälle sind, darf nicht nur der erstbehandelnde Hausarzt die Versichertenpauschale, sondern auch der Kardiologe seine Grundpauschale abrechnen.