Baden-Württemberg

Der AOK-Hausarztvertrag: Was Ärzte darüber wissen müssen

Alle gesetzlichen Krankenkassen müssen ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung (HZV) anbieten. Was das im Einzelnen bedeutet, lesen Sie hier am Beispiel des Vertrages, der unter anderem zwischen der AOK Baden-Württemberg, dem MEDIVERBUND und dem regionalen Hausärzteverband geschlossen wurde.

Nach § 73b des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) haben die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung anzubieten. Diese muss in folgenden Punkten über die Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und des Bundesmantelvertrags Ärzte (BMV-Ä) hinausgehen:

  • Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,
  • Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierenden, praxiserprobten Leitlinien,
  • Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,
  • Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.

Höhere Qualität zahlt sich für Vertragsärzte offensichtlich aus

Wie die Präambel des aktuellen AOK-Hausarztvertrages für Baden-Württemberg beschreibt, wird der teilnehmende Hausarzt mit der vereinbarten HZV-Vergütung verpflichtet, besondere Qualitätsanforderungen zu erfüllen. Dadurch und durch die hausärztliche Koordination der Leistungen soll die Versorgung der teilnehmenden Versicherten optimiert werden. Durch ein vereinfachtes Abrechnungssystem soll mehr Zeit für die Behandlung der Versicherten zur Verfügung stehen.

Alles in allem ein hoher Anspruch, der sich aber umsetzen lässt, wenn in einer Praxis genügend Versicherte einer Krankenkasse an dem Vertrag teilnehmen. Laut Statistischem Landesamt waren 2020 knapp 3,5 Millionen Personen in Baden-Württemberg Mitglied in einer Ortskrankenkasse und etwas über 2 Millionen in einer Betriebskrankenkasse. Dazu kamen knapp eine Million Mitversicherte in der AOK und knapp 700.000 bei den Betriebskrankenkassen. Rund 2,3 Millionen Personen waren 2020 Mitglied einer Ersatzkasse in Baden-Württemberg. In aller Regel wird man mehr AOK-Versicherte als Patienten einer anderen gesetzlichen Krankenversicherung haben. Schon aus pragmatischen Gründen wird man dementsprechend vermutlich bevorzugt den AOK-Hausarztvertrag abschließen, wenn man neben dem Kollektivvertrag die Zahl der abgeschlossenen Hausarztverträge begrenzen will.

Situation Baden-Württemberg (Auszug)
Kollektivvertrag AOK-Selektivvertrag
Hausärzte und Kinderärzte rund 8.000 rund 4.000
Versorgungsbedarf
(Personen)
> 9,5 Millionen > 1,75 Mill. von
knapp 3,5 Mill.
Honorar pro Patient
(Durchschnitt)
72,67 €
(QII, 2019)
bis 30 % über
Kollektivvertrag
Quelle: u. a. Statistisches Landesamt, AOK Baden-Württemberg, KBV

Der AOK-Hausarztvertrag in Baden-Württemberg ist mit einem Umfang von 31 Seiten eigentlich recht übersichtlich. Es gibt aber insgesamt noch 18 Anlagen. Eine Besonderheit dieses Hausarztvertrages besteht darin, dass alle Altergruppen abgedeckt werden. So befassen sich die Anlagen 1a, 2a, 12 a und 18 nur mit Ärzten für Kinder- und Jugendmedizin. Die Tatsache, dass jeweils etwa die Hälfte der hausärztlichen Kollegen und der AOK-Versicherten an diesem Hausarztvertrag teilnehmen, spricht für sich.

⇒ Drum prüfe, wer sich bindet
Im Kollektivsystem ist man als Vertragsarzt automatisch. Die Teilnahme an jedem einzelnen Hausarztvertrag muss man dagegen extra beantragen. Da sich die Verträge zumindest geringfügig unterscheiden, sollte man zum einen prüfen, wo die eigene Praxisklientel versichert ist. Zum anderem sollte man schauen, wie der entsprechende Hausarztvertrag aussieht. Bei der AOK sind rund ein Drittel der gesetzlich Versicherten versichert. Da lohnt es sich eher, deren Hausarztvertrag intensiv durchzuarbeiten als den Hausarztvertrag einer Krankenkasse, bei der nur fünf Prozent der Bevölkerung versichert sind.

Aber Achtung: Eine Kollegin berichtete mir vor einiger Zeit, dass sie nur dem Hausarztvertrag einer kleineren Krankenkasse beigetreten sei. Ihr Grund: Viele Patienten ihrer Praxis seien dort versichert, und sie wolle sich neben dem Kollektivvertrag auf einen Hausarztvertrag konzentrieren. Ihr sei der Aufwand zu hoch, vier Hausarztverträge komplett zu erfüllen.

Abrechnung auf dem Bierdeckel – leider nicht ganz

Im Vertrag selbst steht unter anderem unter §5 (3) e), dass der Hausarzt für Psychosomatik qualifiziert sein oder die Qualifikation erwerben muss. Auch die in § 73b SGB V genannten weitergehenden Punkte, die in einem Hausarztvertrag erfüllt sein müssen, sind dort noch einmal genau aufgeführt.

Anlage 1 des Vertrags enthält das Antragsformular zur Teilnahme am AOK-Hausarztvertrag. Dort muss unter anderem angegeben werden, ob man die psychosomatische Qualifikation hat, Sonografie abrechnen darf und die Schulung zum Hausarztvertrag gemacht hat.

Wichtig für die Abrechnung ist Anlage 12. Der teilnehmende Hausarzt erhält mindestens fünf Werktage vor Quartalsbeginn von der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG)/MEDIVERBUND eine Liste seiner Patienten, die in den AOK-Hausarztvertrag eingeschrieben sind. Spätestens fünf Tage nach Quartalsende, also jeweils am 5. April, Juli, Oktober und Januar, müssen die vom Hausarzt gemeldeten Abrechnungsdaten vorliegen. Das ist auch der letzte Termin, um geänderte Stammdaten zu liefern. Eigentlich sollten die Patientenstammdaten jedoch fünf Tage früher geliefert werden.

Wenn man sich die Anlage 12 genauer ansieht, so gibt es Pauschalen, Zuschläge dazu und Einzelleistungen. Nachfolgend wird eine Auswahl von Leistungen aufgeführt, die teilweise auch in der Tabelle auf der Folgeseite aufgelistet sind:

Die Grundpauschale P1 wird im jeweils ersten Quartal des HZV-Versichertenjahres komplett ausgezahlt. Dies erfolgt unabhängig davon, ob ein persönlicher Hausarzt-Patienten-Kontakt stattfand. Zu dieser Grundpauschale gibt es Zuschläge für Sonografie (8 €), Kleinchirurgie (5 €) und Psychosomatik (6 €). Diese drei Zuschläge werden zusätzlich zu P1 einmal im Versichertenjahr bezahlt. Wer die Teilnahme an diesem AOK-Hausarztvertrag beantragt, erklärt im Antragsformular nach Anlage 1, dass er dies kann, und bekommt automatisch die Zuschläge. Von den weiteren Zuschlägen zu P1 hängen zwei (Impfen und Check-up) davon ab, dass in einer genau definierten Personengruppe eine bestimmte Quote erreicht wird. Im ersten Quartal des HZV-Versichertenjahres entfällt die kontaktabhängige Pauschale P2, da ein persönlicher Hausarzt-Patienten-Kontakt bereits durch P1 abgedeckt wird.

Noch mehr Pauschalen als im EBM reduzieren den Arbeitsaufwand

Pauschale 2 ist eine kontaktabhängige Behandlungspauschale. Sie wird einmal im Quartal bezahlt, wenn ein persönlicher Hausarzt-Patienten-Kontakt erfolgt ist. Damit werden die normalen hausärztlichen Leistungen abgedeckt, wobei Einzelleistungen und Notdienst nicht darin enthalten sind. Auch zu P2 gibt es Zuschläge. Dies sind für die rationale Pharmakotherapie 4,50 Euro, für die elektronische Arztvernetzung 5 Euro sowie ein dazu gehörender Erfolgsbonus von 2 Euro. Für die Pädiater interessant ist der Zuschlag für das Amblyopie-Screening, wenn das Kind am Tag der Leistungserbringung zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahr ist.

Die Pauschale P3 wird bei chronisch kranken Personen abgerechnet, wenn ein persönlicher Hausarzt-Patienten-Kontakt stattfindet. Bei vielen chronisch Kranken macht eine VERAH (Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis) Sinn, was einen Zuschlag von 5 Euro zu P3 bedeutet.

In einem HZV-Versichertenjahr eines Typ-2-Diabetikers kommt man mit P1 samt Zuschlag für Sonografie, Kleinchirurgie und Psychosomatik, dreimal P2 samt Zuschlag rationaler Pharmakotherapie und dreimal P3 samt VERAH-Zuschlag auf 317,50 Euro.

Bei Multimorbiden kann maximal zweimal im Quartal P4 abgerechnet werden, wenn die fortlaufende Betreuung Betroffener zeitintensiv ist (regelhaft > 10 min). Das kann zum Beispiel die Koordination ärztlicher, pflegerischer und sozialer Aktivität durch den Hausarzt oder eine VERAH sein. Relevant sind die entsprechenden ICD-10-Kodes, die in Anlage 5 des Vertrages stehen. Zu den besonderen Einzelleistungen gehören zum Beispiel die Krebsfrüherkennung der Haut mit oder ohne Dermatoskop (25/20 €).

Auch wenn hier bei weitem nicht alle abrechenbaren Leistungen genannt sind, ist die Abrechnung einfacher als im Kollektivsystem. Erwähnenswert zum AOK-Hausarztvertrag ist noch der Ziffernkranz als Anhang zu Anlage 12.

Dort ist definiert, was obligat zum Hausarztvertrag gehört, was nur ein Facharzt abrechnen kann und was weiter über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet wird.

Auszug aus den Pauschalen des AOK-Hausarztvertrags Baden-Württemberg
HZV-Vergütung Leistung (u. a.) Regelung Honorar Kommentar
P1
(Grund-
pauschale),
kontakt-
unabhängig
  • Apparative Mindestausstattung
  • Onlinefähige IT
  • BMV-Ä-zertifiziertes
    Arztinformationssystem
  • Vertragssoftware/Hardware
  • Ausstattung für AOK-Patientenpass
  • Werktägliche Sprechstunde
    einmal bis 20 Uhr
  • Kooperation Sozialer Dienst
P1 wird einmalig pro eingeschriebenem HZV-Versicherten und Versicherten­teilnahmejahr vergütet. Ein Versichertenteilnahmejahr ist das Jahr ab Beginn
der Teilnahme des HZV-Versicherten an
der HZV. P1 wird im ersten Abrechnungsquartal jeweils in voller Höhe
ausgezahlt.
Mit/ohne Facharztprogramm:
80/75 € pro
Versichertenteilnahmejahr
Für eingeschriebene
Versicherte
P2
(Behandlungs-
pauschale),
kontaktabhängig
Komplette hausärztliche Versorgung des
Patienten ohne die im Abschnitt
„Einzelleistungen“ aufgeführten
Leistungen sowie Leistungen im Rahmen der organisierten Notfallversorgung:
Information zu HZV, strukturierten
Behandlungsprogrammen sowie spezifischen Angeboten der AOK, Einleitung einer stationären
Vorsorge bzw. Rehabilitation
P2 wird einmal pro Abrechnungsquartal je HZV-Versicherten vergütet, sofern im entsprechenden Quartal mindestens ein persönlicher Hausarzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Das erste Abrechnungsquartal eines Versichertenteilnahmejahres, in dem behandelt wurde, führt nicht zur Auszahlung von P2, da bereits durch die P1 abgedeckt. 40,00 €/Quartal
P3
(Chroniker-
pauschale),
kontakt-
abhängig)
Speziell auf die Bedürfnisse
chronisch kranker Patienten abgestimmte, die unter P2 genannte Versorgung ergänzende hausärzt­liche Versorgung (u. a. kontinuierliche Kontrolle der Arzneimitteltherapie bei Polymedikation)
Nur bei chronisch Kranken gemäß G-BA- Definition 25,00 €/Quartal Ggf. zusätzlich P4
bei Multimorbidität
(> 10 min Dauer)
max. zweimal
im Quartal je 15 €
DMP
(Disease-
Management-
Programm)
Betreuung gemäß der DMP-Verträge mit der KV Baden-Württemberg DMP wird als Einzelleistung über die HZV abgerechnet und gemäß den DMP-Verträgen der AOK mit der KV vergütet. D. h., nur DMP-Schulungsziffern können über die KV abgerechnet werden. Gemäß DMP-Verträgen
der AOK
Teilnahme an den
DMP ist Pflicht
Quelle: Anlage 12 des aktuellen AOK-HZV Baden-Württemberg

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Author's imageIlias TsimpoulisManaging Director bei Doctolib

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