HIV-Präexpositionsprophylaxe: Vergütung bleibt extrabudgetär
Nina GrellmannDeutschland will die HIV-Neuinfektionsraten weiter senken. Die Präexpositionsprophylaxe spielt dabei eine Schlüsselrolle. Für Praxen bietet sie nicht nur präventivmedizinische Möglichkeiten, sondern auch eine attraktive Abrechnung bis mindestens Herbst 2027.
Deutschland zählt zu den Ländern mit den niedrigsten HIV-Neuinfektionsraten in Europa. Das Bundesministerium für Gesundheit hat sich zum Ziel gesetzt, die Zahl der Neuansteckungen noch weiter zu senken. Ein wirksames Instrument für die Umsetzung dieses Vorhabens ist die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP). Seit der Einführung als gesetzliche Kassenleistung zum 1. September 2019 steigt die Zahl der PrEP-Nutzenden kontinuierlich an – Ende 2023 waren es bereits rund 40.000 Personen in Deutschland. Für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte bedeutet die HIV-Präexpositionsprophylaxe nicht nur eine wichtige präventivmedizinische Aufgabe, sondern auch relevante Abrechnungsmöglichkeiten.
Gesetzliche Grundlagen und Anspruchsvoraussetzungen für HIV-PrEP
Der gesetzliche Rahmen für die HIV-PrEP ist in § 20j SGB V (5. Sozialgesetzbuch) eindeutig definiert und schafft klare Verhältnisse für Ärzte und Patienten gleichermaßen. Anspruchsberechtigt sind Versicherte mit einem substantiellen HIV-Infektionsrisiko, die das 16. Lebensjahr vollendet haben. Der Leistungsumfang gliedert sich dabei in aufeinander aufbauende Komponenten: zunächst die umfassende ärztliche Beratung über alle Aspekte der medikamentösen Präexpositionsprophylaxe zur Verhütung einer HIV-Ansteckung, gefolgt von den erforderlichen Untersuchungen, die bei Anwendung der zugelassenen Arzneimittel notwendig sind. Nach erfolgter Beratung haben die Versicherten schließlich Anspruch auf die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Präexpositionsprophylaxe.
Wirksamkeit und Präventionserfolge der HIV-Präexpositionsprophylaxe
Diese vorbeugende Maßnahme richtet sich gezielt an HIV-negative Personen, die durch die regelmäßige Einnahme eines Medikaments ihr Infektionsrisiko drastisch reduzieren können – und zwar bevor sie möglicherweise mit dem Virus in Kontakt kommen. Die wissenschaftliche Evidenz aus internationalen Studien und die ersten deutschen Evaluationsergebnisse des Robert Koch-Instituts bestätigen eindrucksvoll die Wirksamkeit dieser Präventionsstrategie. Länder, die die PrEP bereits seit Jahren als ergänzenden Baustein in ihre Präventionslandschaft integriert haben, konnten die Zahl der Neuinfektionen deutlich senken – allerdings immer eingebunden in ein umfassendes Beratungs- und Versorgungssystem mit erweiterten Testangeboten und frühzeitiger Behandlung.
KONDOME SCHÜTZEN!
Die PrEP soll die bewährten Safer-Sex-Regeln nicht ersetzen, sondern als zusätzlicher Baustein der HIV-Prävention ergänzen.
Extrabudgetäre PrEP-Vergütung bis 2027
Der Bewertungsausschuss hat in seiner 805. Sitzung durch schriftliche Beschlussfassung die extrabudgetäre Vergütung der PrEP-Leistungen bis zum 31. Dezember 2027 verlängert. Diese Entscheidung trägt der nach wie vor steigenden Inanspruchnahme der Leistungen Rechnung und signalisiert das gesundheitspolitische Bekenntnis zur HIV-Prävention. Konkret bedeutet dies, dass die entsprechenden Gebührenordnungspositionen (GOP) nicht in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung überführt und somit außerhalb der üblichen Budgetierungsmechanismen vergütet werden.
HIV-PrEP richtig abrechnen – GOP-Ziffern und Vergütung im Überblick
Die Vergütung gliedert sich in zwei wesentliche Leistungsbereiche, die das gesamte Spektrum der PrEP-Versorgung abdecken und eine lückenlose Betreuung der Patienten ermöglichen.
Beratung, Einleitung und Kontrolle (GOP 01920 bis 01922)
Die Beratung vor Beginn einer HIV-Präexpositionsprophylaxe gemäß Anlage 33 zum BMV-Ä (Bundesmantelvertrag-Ärzte) ist in der GOP 01920 abgebildet. Diese ist aktuell mit 163 Punkten (20,20 €) bewertet und umfasst die Prüfung der Indikation zur PrEP einschließlich der Kontraindikationen während eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts. Darüber hinaus muss der Patient oder die Patientin aufgeklärt werden über
Ziel und Ablauf einer medikamentösen PrEP,
die Prävention und Transmission von HIV und anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen,
die Notwendigkeit der Kombination mit anderen Präventionsmaßnahmen,
das Risiko einer Resistenzentwicklung unter PrEP bei unerkannter HIV-Infektion,
therapiebedingte Neben- und Wechselwirkungen,
die Symptomatik einer primären HIV-Infektion und
weiterführende Beratungsangebote.
Dieses Beratungsggespräch kann durch symptombezogene Untersuchungen ergänzt werden und muss mindestens zehn Minuten dauern. Die GOP 01920 kann je vollendete 10 Minuten höchstens dreimal im Krankheitsfall berechnet werden. Wird im Rahmen eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts die HIV-Präexpositionsprophylaxe durch Auswahl und Verordnung geeigneter Arzneimittel eingeleitet, kann das einmal im Krankheitsfall mit der GOP 01921 (163 Punkte, 20,20 €) in Rechnung gestellt werden. Dafür zwingend erforderlich ist, dass sowohl HIV- als auch Hepatitis-B-Status überprüft werden und die Indikation zur PrEP unter Berücksichtigung der Kontraindikationen gestellt wird. Bitte achten Sie auf eine saubere Dokumentation!
Wichtig: GOP 01920 und GOP 01921 können am gleichen Behandlungstag berechnet werden – im Gegensatz zur GOP 01922, welche die Kontrolle im Rahmen der PrEP umfasst und frühestens vier Wochen nach Einleitung einer PrEP berechnungsfähig ist. Die GOP 01922 ist mit 163 Punkten (20,20 €) bewertet und kann einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden. Während eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts müssen die Indikation zur PrEP einschließlich der Kontraindikationen sowie der HIV-Status erneut geprüft sowie gegebenenfalls aufgetretene therapiebedingte Neben- und Wechselwirkungen kontrolliert und bei Bedarf behandelt werden. Dafür ist ein Zeitaufwand von mindestens fünf Minuten vorgesehen.
Werden darüber hinaus symptombezogene Untersuchungen oder eine Beratung zu Risikoreduktion und Adhärenzstrategien beziehungsweise der Notwendigkeit der Kombination mit anderen Präventionsmaßnahmen erbracht, können diese Maßnahmen nicht gesondert in Rechnung gestellt werden.
Umfassende Labordiagnostik (GOP 01930 bis 01936 sowie 32850)
Im Vorfeld beziehungsweise Rahmen der HIV-PrEP müssen zahlreiche Laboruntersuchungen durchgeführt werden, darunter Tests auf HIV-1- und HIV-2-Antikörper und HIV-p24-Antigen, HCV-Antikörper und Neisseria gonorrhoeae sowie ein Nukleinsäurenachweis von HIV-RNA. Diese Leistungen können lediglich von Labormedizinern erbracht und abgerechnet werden.
Ausblick und Planungssicherheit
Die PrEP stellt nicht nur einen wichtigen Baustein in der HIV-Prävention dar, sondern auch eine sinnvolle Erweiterung des präventivmedizinischen Spektrums in der hausärztlichen Versorgung – mit entsprechend attraktiver extrabudgetärer Vergütung. Der Bewertungsausschuss wird bis zum 30. September 2027 die Leistungsmengenentwicklung erneut prüfen und über die weitere Finanzierung entscheiden.
Welche Personen haben ein substanzielles HIV-Infektionsrisiko?
Männer, die Geschlechtsverkehr mit Männern haben
Transgender-Personen mit der Angabe von analem Geschlechtsverkehr
Menschen in einer serodiskordanten Konstellation mit einer virämischen HIV-positiven Person ohne antiretrovirale Therapie (ART)
Menschen in einer serodiskordanten Konstellation mit einer virämischen HIV-positiven Person unter einer nicht suppressiven ART
Menschen in einer serodiskordanten Konstellation mit einer virämischen HIV-positiven Person in der Anfangsphase einer ART
Drogeninjizierende Personen ohne Gebrauch steriler Injektionsmaterialien (nach individueller und situativer Risikoüberprüfung)
Menschen mit Geschlechtsverkehr ohne Kondom mit einer Person, bei der eine undiagnostizierte HIV-Infektion wahrscheinlich ist (nach individueller und situativer Risikoüberprüfung)