Vertragsärzte und das Honorarsystem: Kein Recht auf angemessene Vergütung?

Die Gesamtvergütung und deren Anpassung vereinbaren Kassen und KVen. Bei Streit entscheidet das Schiedsamt. Dann können die Partner gerichtlich prüfen lassen, ob das Schiedsamt die gesetzlichen Vorgaben beachtet hat. Die Landesministerien reden bei den Gesamtverträgen und Vergütungsvereinbarungen ein gewichtiges Wort mit. So wurden schon KV-Erfolge beanstandet, bei denen der strikte Deckel der sektoralen Budgetierung gelockert wurde. Schiedsamtsfestlegungen müssen der Aufsichtsbehörde vorgelegt werden. Die Vertragspartner können deren Entscheidung vor Gericht anfechten.

Kein Raum für den Rechtsschutz einzelner Ärzte

In diesem Regelungsgefüge Kollektivvertragssystem sieht das BSG keinen Raum für den Rechtsschutz einzelner Ärzte, die unter unzureichender Vergütung leiden. Auch Kassen können gegen eine Vergütungsvereinbarung, die zwischen ihr und einer KV zustande gekommen ist, nicht vor Gericht ziehen. Nach Meinung der Kasseler Richter ist im Honorarstreit des einzelnen Vertragsarztes eine gerichtliche Nachprüfung der vereinbarten Gesamtvergütung ausgeschlossen, weil die Krankenkassen die vereinbarte oder festgesetzte Gesamtvergütung „mit befreiender Wirkung“ leisten, sodass für Nachforderungen an die Kassen grundsätzlich kein Raum sei. (Az.: B 6 KA 6/04 R).

Mit seiner Entscheidung lässt das Bundessozialgericht die Vertragsärzte im Stich. Wenn in den Honorarverträgen flächendeckend ein Drittel der von den Ärzten erbrachten Leistungen „weg budgetiert“ wird, wie es derzeit in den KVen flächendeckend der Fall ist, sollte den Ärzten in einem Rechtsstaat der Anspruch auf eine gerichtliche Überprüfung nicht verweigert werden.

So funktioniert das Honorarsystem:

• Die Kasse zahlt „mit befreiender Wirkung“ eine Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Versorgung an die KV.
• Deren Höhe wird im Gesamtvertrag für die beteiligten Krankenkassen der jeweiligen Kassenart vereinbart.
• Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für alle vertragsärztlichen Leistungen. Sie kann als Festbetrag oder laut Bewertungsmaßstab nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach Fallpauschale oder nach einer Kombi daraus berechnet werden.
• Die Vertragspartner vereinbaren die Veränderung der Gesamtvergütung unter Berücksichtigung der Praxiskosten, der für die vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen.
• Bei der Vereinbarung muss der Grundsatz der Beitragssatzstabilität strikt beachtet werden.
• Die KV verteilt die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte. Maßgebend ist der mit den Krankenkassen vereinbarte Honorarverteilungsvertrag.