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Sexuell übertragbare Krankheiten: Tipps zur Diagnose und Abrechnung

von Dr. med. Ulrich Karbach

2 Personen unter Bettdecke
Foto: getty images/Wavebreakmedia

Sexuelle Krankheiten sind nicht immer leicht zu diagnostizieren, da die Infektion oft symptomarm verläuft. So können ahnungslose Infizierte weitere Personen anstecken. Worauf Hausärzte bei Diagnose und Abrechnung achten sollten.

Betrachtet man sich die Gonorrhoe, so hat sich die Situation in den letzten Jahrzehnten grundlegend geändert. Nicht nur, dass es jetzt Gonokokken gibt, die gegen die klassischen Antibiotika Resistenzen entwickelt haben. Auch die Symptomatik ist bei weitem nicht mehr so eindeutig, wie sie noch vor 20 Jahren war. Geblieben ist aber die Tatsache, dass die Altersgruppe von 15 bis 25 Jahren am häufigsten betroffen ist.

Genitale Gonorrhoe

Laut der aktuellen Leitlinie verursacht die akute genitale Gonorrhoe bei etwa 60 Prozent der Männer die auffällige klassische Symptomatik mit eitrigem Ausfluss. Es kann aber auch eine sehr diskrete Symptomatik mit nur einem Bonjour-Tropfen vorkommen, sodass differenzialdiagnostisch auch an eine Chlamydieninfektion gedacht werden muss. Erfahrungsgemäß wird teilweise immer noch die unsaubere Toilette als Infektionsort angeben. Die Feststellung, dass man sich die Gonorrhoe durch häufig wechselnde Sexualpartner oder aber durch einen einzigen Seitensprung akquiriert hat, ist halt schwierig. Deutlich schwieriger ist die genitale Gonorrhoe bei Frauen zu diagnostizieren. Da diese nur wenige Symptome macht, kann die Infektion lange unbemerkt im Genitaltrakt aufsteigen, was letztlich eine Infertilität bewirken kann.

Extragenitale Gonorrhoe

Komplizierter sind die extragenitalen Lokalisationen der Gonorrhoe zu erkennen. Denn sie macht meist keine Beschwerden. Ursache für die anale Gonorrhoe bei Männern ist nahezu immer der Analverkehr mit einem Infizierten. Bei Frauen kann auch auslaufendes Vaginalsekret zu einer analen Gonorrhoe führen. Anfang September erschien im Internet die Mahnung aus dem britischen Gesundheitswesen, dass die Praktiker über die Risiken von Analverkehr aufklären sollten. Denn offensichtlich sind in Kliniken vermehrt Analfissuren oder Infektionen aufgetreten, die durch Analverkehr verursacht worden sind.

Ebenfalls problematisch sind pharyngeale Gonokokkeninfektionen. Die sexuelle Aktivität hat sich geändert und dementsprechend kommen extragenitale Infektionen mit Gonorrhoe mittlerweile häufiger vor. Eines der Probleme besteht bei der Diagnostik darin, dass die Sexualität in der Sprechstunde immer noch ein Tabuthema ist. So berichtete mir ein bekannter Urologe, dass Männer erst im Rausgehen aus dem Sprechzimmer ihre erektile Dysfunktion ansprechen. Als Folge des Tabus fehlen dem Arzt oder der Ärztin wichtige Informationen, welche unter Umständen ein anderes diagnostisches Vorgehen sinnvoll machen.

Abrechnung

Üblicherweise wird beim ersten direkten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal die Versicherten- oder Grundpauschale abgerechnet. Im hausärztlichen Versorgungsbereich ist das die Gebührenordnungsposition (GOP) 03000 oder 04000. Die KV setzt dann entsprechend dem Alter beim Erstkontakt im Quartal die passende Punktzahl zu. Im fachärztlichen Versorgungsbereich ist es etwas komplizierter.

So muss der Dermatologe die altersabhängige Grundpauschale entsprechend dem Alter ansetzen. Das bedeutet die Kapitelnummer 10 und anschließend die 210 bis 212. Realistisch sind die 10211 für Versicherte im Alter vom 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr und die 10212 für ältere Versicherte. Die GOP 10210 ist in Kombination mit der Diagnose Gonorrhoe extrem selten anzusetzen. Denn die Blennorrhoea gonorrhoica neonatorum ist mittlerweile so selten, dass die Credesche Prophylaxe nicht mehr eingesetzt wird. Allerdings sollte man daran denken, wenn drei bis fünf Tage post partum die Augen massiv vereitern.

Im hausärztlichen Versorgungsbereich setzt die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV) die hausärztliche Vorhaltepauschale (GOP 03040/04040) zu, wenn die Bedingungen erfüllt sind. Ebenfalls abrechenbar ist das problemorientierte hausärztliche Gespräch (GOP 03230/04230), was bei STI plausibel ist. Dies ist je vollendete zehn Minuten abrechenbar. Es besteht eine Budgetierung dergestalt, dass man die volle Punktzahl nur bekommt, wenn man die GOP 03230/04230 maximal halb so oft abrechnet, wie man Behandlungsfälle hat.

Zur Diagnostik sollen Untersuchungen des gefärbten Abstriches, die Kultur mit Resistenzprüfung und der Nucleinsäurenachweis durch Amplifikation eingesetzt werden. Alle anderen Nachweisverfahren sind aufgrund mangelnder Spezifität oder Sensitivität laut Leitlinie weniger geeignet. GOP 32050 steht für die mikroskopische Untersuchung des Gram-gefärbten Abstriches. Gonokokken sind außerhalb des Körpers relativ empfindlich. Das ist beim Versand von Proben für die Kultur und Resistenzprüfung wichtig.

Andere klassische Geschlechtskrankheiten im Infektionsschutzgesetz

Zu den klassischen Geschlechtskrankheiten gehören HIV, Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydieninfektionen, Infektionen mit Mykoplasma genitalis und nicht zu vergessen Infektionen mit HPV.

In § 6 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) sind die Krankheiten aufgelistet, bei denen schon der Verdacht meldepflichtig ist. Von den klassischen Geschlechtskrankheiten ist keine dabei aufgeführt. In § 7 IfSG sind die Erregernachweise aufgeführt, die meldepflichtig sind. Nicht namentlich meldepflichtig ist unter anderem der Nachweis von Treponema pallidum, HIV sowie Neisseria gonorrhoeae mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Azithromycin, Cefixim oder Ceftriaxon. Das betrifft niedergelassene Kolleginnen oder Kollegen also nur dann, wenn sie in eigener Verantwortung die entsprechende Diagnostik machen.

Syphilis

Die Infektionszahlen in Deutschland sind deutlich niedriger als bei der Gonorrhoe. Die gemeldeten Nachweise betreffen überwiegend Männer. Offensichtlich ist auch hier der Geschlechtsverkehr zwischen Männern die häufigste Übertragungsart. Laut Leitlinie findet sich der Primäraffekt zu nahezu 90 Prozent im genitoanalen Bereich. Es wird zwischen Früh- und Spätsyphilis unterschieden.

Üblicherweise wird bei Verdacht auf Syphilis ein Test wie der Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test (VDRL-Test) oder der Rapid-Plasma-Reagin-Test (RPR-Test) durchgeführt. Wenn einer dieser Tests anschlägt, ist ein spezifischer Bestätigungstest notwendig.

Bei der Spätsyphilis, die extrem selten ist, ist unter anderem eine Liquordiagnostik angesagt. Wobei neurologische Probleme schon bei der Frühsyphilis auftreten können.

Die Abrechnung entspricht bis auf das Labor weitgehend dem Vorgehen bei der Gonorrhoe. Die Labortests macht im Wesentlichen das Einsendelabor.

Labordiagnostik

Man kann auch Läuse und Flöhe haben. Mit diesem Spruch mahnte mein klinischer Lehrer an, dass man sich erst dann mit einer Diagnose zufrieden geben solle, wenn die möglichen Alternativen sicher ausgeschlossen sind. Für sexuell übertragbare Infektionen bedeutet das, dass man die möglichen Koinfektionen ebenfalls abklären sollte. Die Leitlinie zu den sexuell übertragbaren Krankheiten differenziert dabei sehr genau, bei welcher Risikogruppe was gemacht wird und vor allem wie häufig sinnvoll ist.

AIDS-Test

Während die Diagnostik von Gonorrhoe und Syphilis rechtlich keine Probleme bereitet, ist es beim AIDS-Test anders. Natürlich wird man zu jeder Labordiagnostik den Patienten oder die Patientin aufklären. Beim AIDS-Test ist aber eine Einverständniserklärung notwendig. Diese sollte zur eigenen Sicherheit auf alle Fälle in Schriftform vorliegen. Auch wenn die aktuelle Broschüre von Deutscher AIDS-Hilfe und Bundesärztekammer nicht auf die Bedenkzeit eingeht, ist diese sicher sinnvoll.

Prävention
Zu Hochzeiten von HIV war eigentlich jedem klar: Ein Kondom kann zumindest das Risiko reduzieren, dass man sich beim Geschlechtsverkehr infiziert. Der Rückgang der Meldezahlen der damals schon meldepflichtigen Nachweise von Treponema pallidum zeigt, dass die Schutzmaßnahmen genutzt wurden. Zeitgleich mit der breiten Verfügbarkeit von pharmakologischen Optionen gegen AIDS stiegen die Meldedaten für Nachweise von Treponema pallidum im Großraum Aachen ab Dezember 2004 bis Dezember 2006 deutlich an. Neben Männern mit gleichgeschlechtlichen Sexualpartnern (MSM) wurde damals ein Überschwappen der Infektion in die Beschaffungsprostitution vermutet. Auch ganz interessant ist die Vermutung, dass manche scheinbar hetero-sexuelle Übertragung als solche registriert wurde, weil homosexuelle Kontakte nicht erwähnt wurden.

Chlamydieninfektion

Die genitale Infektion mit Chlamydia trachomatis gehört zu den häufigsten STI. Bei Männern verläuft sie zu zwei Dritteln symptomatisch, bei Frauen in gleicher Größenordnung asymptomatisch. Während ein eitriger, gelb-grüner Ausfluss auf Gonokokken hinweist, kann ein dünnflüssiges, graues oder glasiges Sekret sowohl durch Chlamydia trachomatis als auch durch Mycoplasma genitalium oder
Trichomonaden verursacht sein. Dementsprechend ist eine genaue mikrobiologische Abklärung notwendig. Nur am Rande sei erwähnt, dass Chlamydien sehr gut mit der Wirtszelle interagieren, was chronische Infekte begünstigt.

Humane Papillomaviren (HPV)
In der Onkologie sind vor allem HPV 16 und 18 relevant. Alle HPV-Impfstoffe schützen vor diesen beiden HPV-Typen. Die HPV-Typen 6, 11 und weitere können Warzen auslösen.
Die Schutzimpfungs-Richtlinie empfiehlt die Impfung gegen HPV im Alter von neun bis 14 Jahren. Allerdings wird die Schutzimpfung nicht so intensiv umgesetzt, wie es sinnvoll wäre.
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Author's imageIlias TsimpoulisChief Medical Officer bei Doctolib
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