So läuft ein Schlichtungsverfahren ab
Heiko FeketeWenn sich Ärztinnen und Ärzte mit ihrer Versicherung in bestimmten Fällen nicht einigen können, kann ein Schlichtungsverfahren helfen. Oft ist dieser Prozess eine lösungsorientierte Alternative zum Rechtsweg.
Die Schlichtungsstelle „Versicherungsombudsmann e.V.“ hatte im vergangenen Jahr viele Anträge auf dem Tisch liegen. Insgesamt 21.548 Schlichtungsfälle sind 2024 bei der amtierenden Versicherungsombudsfrau Sibylle Kessal-Wulf eingegangen, im Jahr zuvor waren es noch 18.037 Fälle. Häufige Streitpunkte sind ausbleibende Versicherungsleistungen oder die rechtliche Auslegung eines Vertrags. In solchen und weiteren Fällen kann die Versicherungsombudsfrau als neutrale Streitmittlerin auf eine außergerichtliche Schlichtung hinwirken.
Diese Unterschiede gibt es bei den Schlichtungsstellen
Die Schlichtungsstelle ist unter anderem für Fragen zur Rechtsschutzversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung sowie zur Kfz-Versicherung zuständig. Sie kann nicht in Angelegenheiten zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung vermitteln, hierfür übernimmt Dr. Rainer Schlegel als PKV-Ombudsmann die Rolle des Vermittlers. Für niedergelassene Ärzte ist der PKV-Ombudsmann ein wichtiger Ansprechpartner, wenn es zum Beispiel zu Streitfragen um die Privatabrechnung kommt: In diesen Schlichtungsfällen geht es oftmals um die korrekte GOÄ-Auslegung.
Vor einem Schlichtungsverfahren über die Schlichtungsstelle sollten zudem noch folgende Eckpunkte geklärt werden:
Wie hoch ist der Beschwerdewert? Versicherer können bis zu einem Beschwerdewert von 10.000 Euro zur Leistung verpflichtet werden. Bei höheren Beträgen sind die Entscheidungen nicht bindend, aber oft wegweisend. Verfahren mit einem Streitwert von mehr als 100.000 Euro werden hingegen nicht zugelassen.
Der betreffende Versicherer muss Mitglied im Ombudsverein sein. Dies trifft auf die allermeisten Unternehmen zu.
Durch das Schlichtungsverfahren entsteht Versicherten kein Nachteil bei Ansprüchen gegen Versicherer. Die Beschwerde kann sich zudem auch direkt an Versicherungsmakler richten, hier insbesondere im Zusammenhang mit der Vermittlung eines Versicherungsvertrags.
Schlichtungsverfahren soll nicht länger als nötig dauern
Ein Schlichtungsantrag kann entweder über den Internetauftritt der Ombudsstelle ( hier geht es zur Versicherungsombudsfrau und hier zum PKV-Ombudsmann) online gestellt werden oder per Post über ein Antragsformular. Es ist auch möglich, dass eine andere Person, wie zum Beispiel ein Rechtsanwalt, Beschwerde einlegt – in diesem Fall ist eine zusätzliche Vollmacht erforderlich. Für das Verfahren werden keine expliziten Gebühren erhoben.
Beim Schlichtungsantrag im Streitfall sollten Ärztinnen und Ärzte Kopien des Schriftwechsels mit ihrem Versicherer einreichen, ebenso wie eine Beschreibung des Sachverhalts sowie das erhoffte Ziel der Beschwerde. Auch Informationen zur Police oder externe Unterlagen wie Gutachten und Kostenvoranschläge sind für das Verfahren hilfreich.
Nach Angaben der Ombudsstelle dauert der Prozess einer Schlichtung in der Regel ungefähr drei Monate, diese Frist sieht auch der Gesetzgeber vor. Bei komplizierteren Sachverhalten kann das Verfahren in Ausnahmefällen länger dauern. In dieser Zeitspanne sollen beide Parteien Gelegenheit zu einer Stellungnahme erhalten. Der Ausgang des Verfahrens ist dabei nicht verbindlich, der Rechtsweg steht Versicherten auch nach der Entscheidung noch offen.