Hypertonie: Ursachen, Therapie und Blutdruckmessung im Überblick
Marcus SefrinFranklin Delano Roosevelt ist wahrscheinlich der berühmteste Hypertonie-Patient. Der US-Präsident während des Zweiten Weltkriegs starb 1945 an einem hämorrhagischen Schlaganfall, am Tag seines Todes sind Blutdruckwerte von 300/190 mmHg dokumentiert. Roosevelts Krankengeschichte veranschaulicht die Risiken des Bluthochdrucks: Aus einem erhöhten Surrogatparameter entwickelt sich im Verlauf eine manifeste Systemerkrankung. Eine unbehandelte Hypertonie kann zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Niereninsuffizienz führen.
Der Präsident war schon auf der Konferenz von Jalta kardial dekompensiert, im Röntgenbild war eine Herzvergrößerung zu sehen, Eiweiß war im Urin nachweisbar. Antihypertensiva gab es zu Roosevelts Zeiten noch nicht, erst 1952 wurde mit dem Alkaloid Reserpin der erste moderne Wirkstoff eingeführt. 1959 folgten die Diuretika Hydrochlorothiazid (HCT) und Furosemid, die noch heute als Standard gelten. Schon in den 1960er Jahren kamen mit Betablockern und Calciumantagonisten zwei weitere, noch heute in der leitliniengerechten Behandlung der Hypertonie verwendete Substanzklassen hinzu.
Wie häufig ist Hypertonie? Prävalenz in Deutschland und weltweit
Heute finden sich Bluthochdruckpatienten nicht nur im Weißen Haus, sondern in jeder Arztpraxis: Hypertonie ist die Volkskrankheit Nummer eins in Deutschland. Fast jeder dritte Erwachsene in Deutschland hat eine ärztlich diagnostizierte Hypertonie. Hinzu kommt eine hohe Dunkelziffer: Hierzulande weiß etwa jede fünfte Frau und fast jeder dritte Mann nichts von ihrem beziehungsweise seinem Bluthochdruck. Häufig wird die Hypertonie erst diagnostiziert, wenn Organe bereits geschädigt sind – vorher haben Patienten nur selten Beschwerden.
Bluthochdruck gehört weltweit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen und ist immer noch ein Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität – und der wichtigste veränderbare Risikofaktor für Mortalität. Weltweit hat sich die Zahl der Erwachsenen mit Bluthochdruck in den vergangenen 30 Jahren verdoppelt, jährlich sind im globalen Maßstab mehrere Millionen Todesfälle auf erhöhten Blutdruck zurückzuführen.
Der hohen Prävalenz sind weitere Superlative geschuldet: Die Blutdruckmessung gilt als weltweit am häufigsten durchgeführte medizinisch-technische Untersuchung. Und Antihypertensiva sind in Deutschland die am häufigsten verordneten Arzneimittel, 2024 wurden rein rechnerisch jedem gesetzlich Versicherten 235 definierte Tagesdosen (DDD) aus dieser Indikationsgruppe verordnet.
Ein Disease-Management-Programm (DMP) für arterielle Hypertonie gibt es trotz der Bedeutung der Erkrankung in Deutschland nicht. Strukturiertes Management, Zielwerte und Schulungen sind aber Bestandteil der DMPs für Diabetes mellitus und koronare Herzkrankheit.
Definition der Hypertonie: Grenzwerte und Risikofaktoren
Die Prävalenz der Hypertonie schon im Kindesalter steigt zunehmend, inzwischen sind es in Deutschland etwa 400.000 Betroffene. Besonders übergewichtige Kinder und Jugendliche haben ein erhöhtes Risiko. Dies verdeutlicht den Zusammenhang des Bluthochdrucks mit Lebensstilfaktoren.
Die Entstehung einer Bluthochdruckerkrankung ist multifaktoriell, eine Kombination aus genetischen und umweltbedingten Faktoren führt meist zu der Erhöhung des systemischen Gefäßwiderstands. Die wichtigsten Risikofaktoren sind Übergewicht, eine salzreiche Ernährung, zu wenig Bewegung, zu viel Alkohol und Rauchen. Als weitere Risikofaktoren werden Schlafstörungen inklusive Schlafapnoe, Migräne und Depression genannt sowie chronische entzündliche Erkrankungen oder chronische Infektionen inklusive Covid-19 und eine Fettlebererkrankung.
Nur bei etwa fünf bis zehn Prozent der Menschen mit zu hohem Blutdruck lässt sich eine konkrete Ursache wie eine Schilddrüsenüberfunktion oder eine verengte Nierenarterie feststellen, man spricht dann von sekundärem Bluthochdruck. Das Gros der Volkskrankheit Hypertonie entfällt auf den primären oder essenziellen Bluthochdruck.
Bluthochdruck eignet sich damit, um evolutionäre Gesichtspunkte der Medizin zu illustrieren. Für unsere Vorfahren brachte es einen Überlebensvorteil, wenn ihr Körper mit Nahrung sparsam umgehen und auch das kostbare Salz gut im Körper zurückhalten konnte. Für heutige Menschen in sesshaften Wohlstandsgesellschaften sind diese ererbten Eigenschaften Ursache von Übergewicht und eben hohem Blutdruck.
Hypertonie in den Leitlinien: Zielwerte und Einteilung
Zur großen Bedeutung des Bluthochdrucks passend gelten hier gleich drei medizinische Leitlinien als relevant: die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Hypertonie von 2023, die Leitlinie der European Society of Hypertension (ESH), ebenfalls von 2023, und die Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2024.
Als arterielle Hypertonie werden in allen drei Leitlinien Blutdruckwerte von über 140/90 mmHg definiert. Die Versorgungsleitlinie nennt diese Werte auch als Zielwerte für die Behandlung, individuell je nach Risiko gibt es einen Zielkorridor nach unten bis auf 120/70 mmHg, in Einzelfällen könne auch ein Druck von bis zu 160/90 mmHg akzeptabel sein. Die ESH-Leitlinie strebt bei Erwachsenen bis 64 Jahre Blutdruckwerte unter 130/80 mmHg an, bei Menschen von 65 bis 79 Jahren unter 140/80 mmHg, wenn möglich sollte auch bei ihnen der niedrigere Zielwert von 130/80 mmHg erwogen werden. Dies gilt prinzipiell auch für Patienten über 80 Jahre, bei gebrechlichen Personen sollte das Ziel aber individualisiert werden. Die ESC-Leitlinie nennt pauschal Zielblutdruckwerte von unter 130/80 mmHg, sofern verträglich. Auch hier sind gebrechliche Patienten und Senioren über 85 Jahre nicht per se ausgenommen.
Die ESC-Leitlinie teilt das Spektrum der Blutdruckwerte ein in normalen Blutdruck bis 120/70 mmHg, erhöhten Blutdruck von 120–139/70–89 mmHg und Bluthochdruck ab 140/90 mmHg; bei Messung zu Hause setzt die ESC mit 135/85 mmHg niedrigere Grenzwerte an. Mit der Kategorie „erhöhter Blutdruck" soll Studiendaten Rechnung getragen werden, nach denen Organschäden schon bei leicht erhöhtem Blutdruck beginnen und eine strenge Einstellung den Betroffenen nutzt.
In der ESH-Leitlinie werden ergänzend zur blutdruckbasierten Einteilung noch drei Krankheitsstadien des Bluthochdrucks hervorgehoben: Stadium I bezeichnet eine unkomplizierte Erkrankung, bei der noch keine merklichen Organschäden vorliegen, in Stadium II sind leichte Organschäden erkennbar, etwa der Beginn einer chronischen Nierenerkrankung oder das zusätzliche Vorliegen von Diabetes, im Stadium III schließlich liegen bluthochdruckbedingte kardiovaskuläre Erkrankungen oder eine fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung (Grad 4 und 5) vor.
Die Versorgungsleitlinie teilt Hypertonie in drei Grade ein: Grad 1 umfasst die Blutdruckwerte 140–159/90–99 mmHg. Grad 2 sind Werte von 160–179/100–109 mmHg und Grad 3 über 180/110 mmHg.
Folgeerkrankungen der Hypertonie: Herz, Gehirn, Nieren und Augen
In den Arterien führt ein ständig erhöhter Druck zu strukturellen und funktionellen Veränderungen großer und kleiner Gefäße. Sie können sich versteifen, es kann auch zu Fett- und Kalkablagerungen kommen. Diese können zu Engstellen in den Arterien führen. Dadurch steigt der Druck noch weiter an, die Versorgung der Organe mit Sauerstoff wird beeinträchtigt. Dieser Prozess hat je nach betroffenem Organsystem zum Beispiel in den Beinen eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), am Herzen eine koronare Herzkrankheit zur Folge, die in einem Myokardinfarkt kulminieren kann. Da der Herzmuskel den erhöhten Arteriendruck kompensieren muss, kann es zu einer Herzhypertrophie kommen und schließlich zur Herzinsuffizienz. Im Gehirn können die Schäden bei Verschluss der Gefäße zu einem ischämischen Schlaganfall und bei Ruptur zu einem hämorrhagischen Schlaganfall führen. Außerdem erhöht Bluthochdruck das Risiko für Demenz.
In den Nieren schädigen die Gefäßveränderungen langfristig die Nierenstruktur, eine chronische Nierenkrankheit und schlussendlich die Dialysepflichtigkeit können die Folge sein. Gleichzeitig steigt bei einer verringerten Nierenfunktion meistens der Blutdruck. So macht eine chronische Nierenerkrankung die Behandlung von Bluthochdruck insgesamt komplexer, bis zu 40 Prozent der Nierenpatienten leiden an einer therapieresistenten Hypertonie.
An den Augen führt Bluthochdruck zur Schädigung der Gefäße in der Netzhaut, es kann zur Sehbeeinträchtigung bis hin zur Erblindung kommen. Zudem ist Bluthochdruck ein Risikofaktor für altersbedingte Makuladegeneration und auch für grünen Star.
Therapie der Hypertonie: Lebensstiländerungen als Basis
Durch Lebensstiländerungen lässt sich eine Hypertonie vom Grad I oft kontrollieren. Auch bei schwereren Graden ist die Lebensstilintervention als Basistherapie sinnvoll. Ziele sind hierbei, das Körpergewicht zu reduzieren, eine langfristige Ernährungsumstellung umzusetzen, den Alkoholkonsum gering zu halten, sich regelmäßig zu bewegen, auf das Rauchen zu verzichten und Stress zu vermeiden.
Konkret wird bei der Ernährung empfohlen, wenig tierische Fette zu sich zu nehmen, dafür viel frisches Gemüse und Salat und einmal die Woche Fisch. Der Salzkonsum sollte auf fünf Gramm pro Tag reduziert werden, das entspricht ungefähr einem Teelöffel. Wege dahin sind weniger Konsum von Fertigprodukten und weniger Zusalzen.
Bei der Bewegung gilt regelmäßiger Ausdauersport als am besten zur Hochdruckbehandlung geeignet. Beispiele sind Wandern, Radfahren, Joggen, Walking oder auch Schwimmen, dreimal wöchentlich für circa 45 Minuten. Auch isometrische Übungen wie Wall Sit und Planks können helfen, den Blutdruck zu kontrollieren.
Da dauerhafter Stress zu erhöhten Blutdruckwerten führt, zählt auch der Stressabbau im Alltag zu den Grundpfeilern der Therapie. Dafür gibt es verschiedene Möglichkeiten, zum Beispiel auf ausreichenden und erholsamen Schlaf zu achten, Arbeitspausen einzuhalten, auch im Homeoffice, und sich durch eine neue Tagesstruktur bewusst mehr Zeit für Entspannungsphasen zu schaffen. Auch aktive Stressbewältigungsstrategien wie Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Autogenes Training, Yoga, Tiefenatmung, Meditation oder einfach Musikhören oder Tanzen können Patienten helfen.
Medikamentöse Therapie der Hypertonie: Wirkstoffklassen und Kombinationen
Unter den Blutdruckmedikamenten nennen die Leitlinien fünf Medikamentenklassen als bevorzugte Optionen: mit ACE-Hemmern (Angiotensin-Konvertierungsenzym-Hemmer) und Sartanen (Angiotensin-Rezeptorblocker) zwei am Renin-Angiotensin-System ansetzende Wirkstoffgruppen. Dazu die erwähnten Calciumantagonisten, Thiazide und thiazidartige Diuretika sowie Betablocker. Die Indikationsgruppe dieser bei arterieller Hypertonie eingesetzten Arzneimittel ist inzwischen komplett generisch.
Die beiden europäischen Leitlinien (ESH/ESC) positionieren sich eindeutig für eine Kombinationsbehandlung von Anfang an. Die Versorgungsleitlinie sieht die Kombination hingegen nur als „optionale Alternative" zur initialen Monotherapie. Auf initialer Stufe werden meist Fixkombinationen mit Vertretern aus zwei Wirkstoffklassen verwendet, im zweiten Schritt eine Triple-Fixkombination. Erst mit dem dritten Eskalationsschritt und dem Hinzufügen weiterer Wirkstoffe sind für Patienten in der modernen antihypertensiven Therapie zwei Tabletten nötig. Hier kommen in allen Leitlinien Substanzen wie die Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton/Eplerenon) ins Spiel. Die beiden europäischen Fachgesellschaften haben in ihre Empfehlungen nun außerdem die Kombination aus Neprilysin-Antagonist und Sartan (ARNI, Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor) aufgenommen oder bei Patienten, die bereits Nierenschäden aufweisen, SGLT-2-Inhibitoren.
Therapieresistente Hypertonie: Renale Denervation und neue Ansätze
Ist ein Blutdruck auch mit einer Triple-Therapie nicht einzustellen, spricht man von einer therapieresistenten Hypertonie. In der Pathophysiologie der unkontrollierten Hypertonie kommt der Überaktivität des sympathischen Nervensystems eine wichtige Bedeutung zu. Hier steht seit einigen Jahren mit der renalen Denervation (RDN) ein katheterbasiertes Verfahren zur selektiven renalen Sympathektomie zur Verfügung. Aldosteronsynthase-Hemmer gelten als vielversprechende Option in der Therapie der resistenten und unkontrollierten Hypertonie.
Blutdruckmessung: Diagnose und Kontrolle der Hypertonie
Noch älter als Diuretika und Co. ist die für die Diagnose und die Therapieverlaufskontrolle der Hypertonie unverzichtbare Blutdruckmessung. 1896 stellte der Italiener Scipione Riva-Rocci erstmals ein Blutdruckmessgerät mit Oberarmmanschette und Quecksilbermanometer vor. Die Abkürzung RR für Blutdruckwerte erinnert daran, dass das Messprinzip auch heute noch verwendet wird. Dabei unterschlägt das Kürzel, dass mit der Methode nach Riva-Rocci nur der systolische Blutdruck gemessen werden kann. Der diastolische Blutdruck wird mit der 1905 publizierten Methode des Militärarztes Nikolai Sergejewitsch Korotkoff bestimmt. Erst die Kombination der Kompression der Arteria brachialis nach Riva-Rocci und die Auskultation der von Korotkoff beschriebenen Geräuschphänomene mit dem Stethoskop liefert systolische und diastolische Werte.
Schon 1930 hat George E. Brown an der Mayo Clinic die erste erfolgreiche Selbstmessung des Blutdrucks beschrieben. Seitdem ist auch bekannt, dass der zu Hause gemessene Blutdruck niedriger ist als der durch einen Arzt gemessene. In den 1970er und 1980er Jahren fand die Selbstmessung des Blutdrucks zunehmende Verbreitung – eine der ersten Manifestationen des Selbstmanagements durch Patienten und der Emanzipation vom Halbgott im weißen Kittel mit partizipativer Entscheidungsfindung.
Heutige automatische Blutdruckmessgeräte messen oszillometrisch. Sie ermitteln dabei die maximale Gefäßschwingung und errechnen über eine mathematische Formel den systolischen und diastolischen Blutdruck.
Für eine sorgfältige Messung in der Arztpraxis setzt sich der Patient für einige Minuten entspannt auf einen Stuhl, damit der Kreislauf zur Ruhe kommt und der Blutdruck sich normalisiert. Anschließend wird der Blutdruck dreimal in Folge am Oberarm gemessen. Zwischen den Messungen sollte ein Abstand von zwei Minuten eingehalten werden. Bei der ersten Blutdruckmessung ist es sinnvoll, den Blutdruck an beiden Armen zu messen, ausschlaggebend sind dann die höheren Werte. Besteht nach der Praxisblutdruckmessung weiterhin der Verdacht einer Hypertonie, kann dem mit einer 24-Stunden-Blutdruckmessung oder einer Heimblutdruckmessung nachgegangen werden.
Bestätigt sich nach der Blutdruckmessung die arterielle Hypertonie, folgt eine hypertoniespezifische Anamnese, eine körperliche Untersuchung und Labordiagnostik mit dem Ziel, Folgeerkrankungen oder Endorganschäden sowie Risikofaktoren dafür zu ermitteln und die Therapie angemessen planen zu können. Zum Ausschluss und zur rechtzeitigen Identifikation von insbesondere kardiovaskulären Komplikationen wird bei Manifestation die Basisdiagnostik von Endorganschäden (Ruhe-EKG, Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin) empfohlen. Zum Monitoring werden nach Therapieinitiierung oder -anpassung eine Kontrolle der Blutdruckwerte nach vier bis sechs Wochen durch Heimblutdruckmessung, ergänzend kontrolliert durch Praxisblutdruckmessung, empfohlen. Nach Therapiezielerreichung wird entweder ein jährliches Monitoring oder je nach Komorbidität und begleitenden Faktoren wie Herzinsuffizienz oder chronische Nierenkrankheit eine Kontrolle alle drei Monate als ausreichend erachtet.
Nationale VersorgungsLeitlinie Hypertonie. AWMF-Register-Nr. nvl-009
2023 ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2023;41:1874-2071