BSG: Honorarregress gegen BAG-Partner möglich
Marzena SickingDas Bundessozialgericht bestätigt Honorarrückforderungen gegen zwei hausärztliche BAG-Partner. Prüfgremien dürfen Leistungen einzelner Ärzte über die lebenslange Arztnummer zuordnen und wirtschaftlichkeitsrechtlich prüfen.
Das Bundessozialgericht hat Honorarrückforderungen gegen zwei hausärztliche Partner einer Berufsausübungsgemeinschaft bestätigt. In den Verfahren B 6 KA 4/25 R und B 6 KA 5/25 R entschied der 6. Senat: Prüfgremien dürfen Leistungen einzelner Ärzte über die lebenslange Arztnummer zuordnen und auf dieser Grundlage wirtschaftlichkeitsrechtlich prüfen.
Streit um Abrechnung telefonischer Beratungen
In beiden Verfahren ging es um die Gebührenordnungsposition 01435 EBM-Ä für telefonische Beratung. Der Beschwerdeausschuss der Vertragsärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein hatte das Abrechnungsverhalten zweier hausärztlicher BAG-Partner mit den Durchschnittswerten von Hausärzten in Berufsausübungsgemeinschaften verglichen, die diese Gebührenordnungsposition tatsächlich erbracht hatten.
Dabei sah der Ausschuss ein offensichtliches Missverhältnis und forderte Honorar wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurück. Die Revisionen des Beschwerdeausschusses hatten vor dem BSG Erfolg.
Einzelprüfung innerhalb der Gemeinschaftspraxis zulässig
Nach Auffassung des BSG war die Prüfmethode rechtmäßig. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung durfte auf die einzelnen Ärzte bezogen werden. Grundlage dafür ist die lebenslange Arztnummer, die seit dem 1. Juli 2008 eine eindeutige Zuordnung ärztlicher Leistungen und Verordnungen ermöglicht.
Das Gericht stellte klar: Prüfgremien haben grundsätzlich einen Gestaltungsspielraum, ob sie auf Ebene des einzelnen Arztes oder der Berufsausübungsgemeinschaft als Ganzes prüfen.
Wann eine BAG-Prüfung nötig sein kann
Auch nach Einführung der lebenslangen Arztnummer bleibe eine Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Ebene der gesamten Berufsausübungsgemeinschaft aber weiterhin möglich. Laut Bundessozialgericht kann sie in bestimmten Konstellationen sogar notwendig sein – etwa dann, wenn sich die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit nur bezogen auf die gesamte BAG zuverlässig beurteilen lässt.
Eine solche Konstellation sah das BSG in den entschiedenen Verfahren jedoch nicht. Nach den Feststellungen der Vorinstanz gab es keine Umstände, die die weit überdurchschnittlich häufige telefonische Beratung durch den jeweils nicht behandelnden Praxispartner rechtfertigten. Weder die Lage der Praxis noch der Patientenkreis oder die konkrete Praxisstruktur genügten als Praxisbesonderheit. Auch eine besondere arbeitsteilige Handhabung der telefonischen Beratung innerhalb der BAG war nicht festgestellt.