CME-Fortbildung: Misshandelte und missbrauchte Patienten – Prävention, Hilfe und Warnsignale
Deborah WeinbuchWie erhärtet sich ein diffuser Verdacht, wenn ein mutmaßliches Opfer die Tat nicht anspricht? Welche Art der Gesprächsführung fördert, dass sich Betroffene öffnen? Vorab: Es braucht oft Zeit und Geduld, um eine Patientin oder einen Patienten aus einer Situation chronischer Misshandlung herauszubegleiten.
Die Patientin vor Ihnen wirkt verstört. Müde, erschöpft, fahrig. Sie weicht Blicken aus und auch der Frage, woher das frische Hämatom am Auge kommt. „Ich bin gegen den Türrahmen gelaufen“, sagt sie mit gepresster Stimme. Ihre Augen werden feucht, aber sie weint nicht.
Festes Zupacken wird oft bagatellisiert. Es kann ein Vorläufer von Schlägen sein.
Sie trägt ein langärmeliges Shirt. Doch als es ein wenig hochrutscht, werden gelbbraune Flecken sichtbar, die wie Fingerabdrücke aussehen. Aber das ist zunächst nicht ihr Thema. Sie ist in erster Linie wegen ihrer Bauch- und Kopfschmerzen gekommen, die immer wiederkehren und schlimmer werden. Der Verdacht auf psychosomatische Beschwerden und wiederholte Gewalt als Auslöser verdichtet sich. Doch wie lässt sich nun die Patientin aus der Reserve locken? Zunächst müssen die Rahmenbedingungen stimmen. Es sollte genügend ungestörte Zeit zur Verfügung stehen, für den Fall, dass sich das Gegenüber öffnet und als Gewaltopfer zu erkennen gibt. Als möglicher Gesprächseinstieg eignet sich eine behutsame Frage: „Kann es sein, dass Sie in letzter Zeit etwas sehr Belastendes erlebt haben?
Hatten Sie zu Hause oder in Ihrer Beziehung manchmal Angst?“ Die Patientin erhält so den kommunikativen Raum, um einen Schritt nach dem anderen zu machen. Vielleicht bagatellisiert sie. Vielleicht deutet sie etwas an, ohne es klar zu benennen, schwankt zwischen fast wütendem Mut und dann doch stärkerer Angst und Scham. In diesem Fall kann ein Folgetermin vereinbart werden.
Opfer von Gewalt durch Partner: Behutsam und geduldig Angebote machen
Menschen, die wiederholt oder chronisch Gewalt erlebt haben, haben oft gelernt, zu schweigen, auszuhalten und zu ertragen, was noch kommen mag – aufgrund von Drohungen oder dem Wissen, dass alles noch viel schlimmer wird, wenn der Täter oder die Täterin sich verraten fühlt. Ein realistischer Ausweg auf Dauer erscheint vielen Betroffenen als Wunschtraum. Das kann an fehlenden Selbstwirksamkeitserfahrungen liegen. Denn egal, wie sie sich verhalten: Die Reaktionen des Täters bleiben oft unberechenbar. Auch psychologische Prozesse wie Relativierung und Rechtfertigung des Geschehenen können aktiv werden: „Ich habe ihn aber auch sehr provoziert, er hatte schon einen stressigen Tag.“ Was nun nicht hilft, sind Fragen wie: „Warum haben Sie sich so verhalten?“ Vielmehr muss klargestellt werden, dass Opfer niemals Schuld an der Gewalt haben und dass es keine Umstände gibt, die diese rechtfertigen.
Als Ärztin oder Arzt können Sie darauf hinweisen, dass Sie gerne unverbindlich Informationen über Hilfsangebote und Adressen zur Verfügung stellen. Dabei muss klar sein, dass dies keine Handlungsaufforderung darstellt – und dass auch Beratungsgespräche an anderen Stellen zu nichts verpflichten. Diese vorsichtige Herangehensweise ist notwendig, da die Angst um die eigene Sicherheit oder auch vor wirtschaftlichen Konsequenzen das Handeln des Opfers zunächst lähmen kann.
Opfer von Partnerschaftsgewalt sind nicht selten bereits mit innerfamiliärer Gewalt aufgewachsen. Denn Kindesmisshandlung erhöht die Wahrscheinlichkeit, in eine gewalttätige Partnerschaft zu geraten, um ein Vielfaches (Widom, Czaja, Dutton 2014). Dies gilt auch für das Miterleben von Paargewalt zwischen den Eltern (Jud 2022). Gewalt wird von chronisch misshandelten Kindern als Teil der Bindung erlebt; bei gleichzeitiger Vernachlässigung möglicherweise als einzige Form der „Zuwendung“. Typisch ist dann die Verinnerlichung, dass diese Art der Beziehung das Beste ist, auf das man hoffen kann. Hinzu kommt möglicherweise die Erfahrung, nie wirkliche Hilfe bekommen zu haben oder dass die Hilfe im entscheidenden Moment versiegte – und das Opfer wieder dem Täter ausgeliefert war.
Zurückhaltung bei Forderungen, Druck und emotionaler Beteiligung
Auch wenn der Impuls menschlich ist: Starke Forderungen und Erwartungen von ärztlicher Seite können ganz besonders in den frühen Momenten der Selbstoffenbarung dazu führen, dass die Patientin (oder der Patient) nicht wiederkommt. Mittelfristig handlungsfördernd kann hingegen das Erleben wirken, dass alle Entscheidungen ihr beziehungsweise ihm überlassen werden. Denn dieses zarte Gefühl der Selbstbestimmtheit kann das entscheidende psychologische Puzzlestück sein, um im weiteren Verlauf größere Entscheidungen zu treffen. So ist es seitens des Arztes oder der Ärztin auch wichtig, professionelle Distanz zu wahren: mitfühlend, aber ohne starke Emotionen. Wut, Trauer und Frustration über das Nicht-handeln-Wollen des Opfers können aufsteigen, sollten aber nicht vor diesem ausgelebt werden. Ein weiterer ungünstiger Impuls wäre, sich zu distanzieren, wenn das Opfer nicht wie erhofft handelt. Oft bedarf es mehrerer Besuche und vieler kleiner Schritte im Vorfeld, bis die betroffene Person so weit ist. Für diese taktvolle Herangehensweise sollte das gesamte Team sensibilisiert werden, um Vertrauen aufzubauen.
Vulnerabilität nicht an Stereotypen festmachen
Insgesamt sind häusliche Gewalt und Gewalt im sozialen Nahraum, beispielsweise durch Ex-Partner, häufiger als angenommen. „Mindestens jede vierte Frau (25 %) im Alter von 16 bis 85 Jahren hat körperliche und/oder sexuelle Übergriffe durch einen Beziehungspartner erlebt“, so heißt es in der Dokumentation einer Fachtagung des Universitätsklinikums Heidelberg und der Stadt Heidelberg. Arztpraxen sind entscheidende erste Interventionsstellen. So formuliert auch die Qualitätsmanagement-Richtlinie (QM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) das Ziel, „Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren ...“ An dieser Stelle lohnt es sich allerdings, den Begriff vulnerabler Patientengruppen zu reflektieren. Denn wie das aktuelle Bundeslagebild des Bundeskriminalamtes zeigt, ist die Mehrheit der Opfer von Partnerschaftsgewalt zwischen 30 und 40 Jahre alt – vermeintlich selbstwirksam und mitten im Leben stehend. Zu 70,5 Prozent handelt es sich um Frauen. Das bedeutet, dass 29,5 Prozent der Opfer männlich sind. 67,6 Prozent der Opfer waren 2023 deutsche Staatsangehörige. Auch die Mehrheit der Opfer innerfamiliärer Gewalt waren deutsch (71,8 %). Kinder werden am häufigsten Opfer innerfamiliärer Gewalt. An zweiter Stelle folgen aber die Eltern. Grundsätzlich kann häusliche Gewalt beziehungsweise Gewalt im sozialen Nahraum jedes Alter, jede soziale Schicht, jeden Kulturkreis und alle Geschlechter treffen.
Die überwiegende Anzahl der Opfer ist weiblich und zwischen 30 und 40 Jahre alt. Der höchste Anteil männlicher Opfer liegt in der Altersklasse unter 21 Jahren.
Fälle häuslicher Gewalt nehmen stark zu
Die Polizei registrierte in den letzten fünf Jahren einen steten Anstieg häuslicher Gewalt um 19,5 Prozent. Die Dunkelziffer dürfte höher liegen, da viele Taten aus Angst oder Scham nicht angezeigt werden. Auch die Leiterin des Hilfetelefons „Gewalt gegen Frauen“, Petra Söchting, berichtete von einem Anstieg der Beratungsanfragen um zwölf Prozent auf rund 59.000 Fälle im Jahr 2023 – so viele wie noch nie. Etwa die Hälfte der Anrufe ging zwischen 18 und 8 Uhr sowie an Wochenenden und Feiertagen ein. Insgesamt wurden im Jahr 2023 in Deutschland 256.276 Personen Opfer häuslicher Gewalt, 6,5 Prozent mehr als im Jahr 2022. Welche Folgen das haben kann und welche Schritte konkret eingeleitet werden können, wird Gegenstand des zweiten Teils dieser Fortbildung sein.
Effektiv handeln und Betroffene schützen
Erste Unterstützung bei häuslicher Gewalt anzubieten, ist Aufgabe von Arztpraxen. Damit das gut gelingt, stehen verschiedene Ressourcen zur Verfügung.
Als Teil des Qualitätsmanagements sollte eine Analyse erfolgen: Wie hoch ist das Risiko in unserer Praxis, Gewaltopfer nicht zu erkennen oder nicht adäquat zu reagieren? Zur Einschätzung kann die aus dem Arbeitsschutz bekannte Risikomatrix nach Nohl (1988) herangezogen werden. Sie gliedert sich in Eintrittswahrscheinlichkeit und Schadensausmaß und ist unterteilt in „häufig“, „gelegentlich“, „selten“, „praktisch nie“ in der senkrechten Spalte und in „keine Folgen“ über „leichte“ und „schwere Folgen“ bis hin zum möglichen Tod in der Waagerechten.
Warnhinweise sind mehr als einzelne Verletzungen
Hämatome in unterschiedlichen Heilungsstadien können auf eine vorsätzliche einfache Körperverletzung hindeuten.
Hinweise („red flags“) auf häusliche Gewalt sollte das gesamte Praxisteam kennen. Das können Verletzungen oder Symptome sein, die nicht in die dargestellte Entstehungsgeschichte passen – oder auch Verletzungen in unterschiedlichen Heilungsstadien. Das Aufsuchen der Praxis nach der Verletzung kann verzögert sein. Eine übermäßig aufmerksame Begleitperson, die versucht, die Erzählung zu bestimmen, sollte ebenfalls aufmerken lassen. Beim Opfer können chronische Beschwerden ohne erkennbare körperliche Ursache auftreten, wie etwa Magen-Darm-Beschwerden oder Beckenschmerzen. Zu den häufigsten psychischen Folgen von Gewalt zählen Depressionen, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS), Essstörungen und Suizidalität.
Um mit der psychischen Belastung umzugehen, können Opfer gesundheitsgefährdende Bewältigungsstrategien nutzen. So rauchten gewaltbetroffene Frauen zwei- bis dreimal häufiger mindestens zehn Zigaretten pro Tag, wie die deutsche Gewaltprävalenzstudie im Auftrag des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2002–2004) zeigt. Viele Betroffene gaben an, Alkohol oder Drogen zu konsumieren, um die psychische Belastung zu bewältigen. Weitere maladaptive Strategien nach Gewalterfahrungen sind soziale Isolation, eingeschränkte Aktivität oder auch häufige Partnerwechsel mit ungeschütztem Geschlechtsverkehr.
Barrieren der Gesprächsbereitschaft überwinden
Vielen Betroffenen fällt es schwer, von sich aus über das Erlebte zu sprechen, denn der Schmerz der Erinnerung ist groß. Manche Opfer schweigen aufgrund ihrer Abhängigkeit vom Täter, wenn zum Beispiel durch ökonomische Gewalt der Zugang zu finanziellen Ressourcen oder gar zur Erwerbstätigkeit eingeschränkt wurde.
Hinzu kommen unter Umständen (sub-)kulturelle und religiöse Tabus. Dies kann auch fundamentalistische Christinnen und Christen betreffen, die etwa den Epheserbrief des Paulus (5,22-27) in der Bibel auf ungute Weise interpretieren: „Die Frauen seien untertan ihren Männern als dem Herrn. Denn der Mann ist des Weibes Haupt ...“
Sprachbarrieren bei Migrantinnen sind mithilfe eines professionellen Sprachmittlers zu überwinden. Private Begleitpersonen sind ungeeignet.
Der stille Hilferuf signalisiert, dass etwas nicht stimmt. Die Handfläche zeigt zum Gegenüber, der Daumen steht ab. Dann wird der Daumen eingeklappt und von den restlichen Fingern umschlossen.
Das Gespräch mit dem mutmaßlichen Opfer sollte ungestört und unter vier Augen stattfinden. Ist ein Partner unaufgefordert mit ins Untersuchungszimmer gekommen, kann es leichter sein, mit der Patientin oder dem Patienten in einen anderen Raum zu gehen („Wir sind gleich wieder da, das Untersuchungsgerät steht drüben“), als den mutmaßlichen Täter hinauszukomplimentieren. Dieses Ausweichmanöver dient nicht zuletzt dem Selbstschutz im Falle einer hochgradig aggressiven Person – wobei sich die meisten Täter in der Öffentlichkeit eher als charmant und fürsorglich inszenieren.
Als Einstiegsfragen eignen sich Elemente aus Screeningfragebögen (zum Beispiel Perttu & Kaselitz 2004), zunächst: „Verhält sich Ihr Partner manchmal so, dass es Ihnen Angst macht?“ oder „Verhält sich Ihr Partner Ihnen gegenüber herabwürdigend, demütigend und kontrollierend?“ Darauf folgend: „Hat Ihr Partner mit Gewalt gedroht? Sie grob gepackt, gestoßen, geohrfeigt oder getreten? Eine andere Form physischer Gewalt angewendet?“
Die Fachstelle für Gleichstellung Stadt Zürich schlägt in dem Buch „Häusliche Gewalt erkennen und richtig reagieren“ (Huber Verlag 2007) einen sanfteren Einstieg vor: „Viele Frauen erleben Gewalt von einer nahestehenden Person. War das bei Ihnen auch schon einmal der Fall?“ Oder noch behutsamer: „Belastet Sie etwas? Ich habe das Gefühl, dass Sie unter Druck stehen.“ Es empfiehlt sich, mehrere Fragen zu stellen, da eine einzelne Frage wie „Fühlen Sie sich daheim sicher?“ zu ausweichenden Antworten führen kann.
Effektive Schutzkonzepte basieren auf Vernetzung
Eine rechtsgültige Dokumentation der gesundheitlichen Gewaltfolgen ist für die Feststellung der Verantwortlichkeit des Täters von entscheidender Bedeutung. Sie kann Betroffene darin bestärken, strafrechtliche Schritte einzuleiten oder zivilrechtliche Schutzanordnungen zu beantragen. Allerdings ist die Gefahr einer Eskalation von Gewalt am höchsten, wenn eine Frau über ihre Misshandlungen spricht oder sich trennt. Daher ist die Abklärung des Schutzbedürfnisses wichtig: Will sie nach Hause zurück, fühlt sie sich dort sicher? Möchte sie in ein Frauenhaus oder zu Freundinnen oder Verwandten?
Im Rahmen des Qualitätsmanagements ist auf ein umfassendes Schutzkonzept zu achten. Dazu gehört die Vernetzung und Kooperation mit Beratungsstellen, Schutzeinrichtungen, Kinder- und Jugendhilfe, Kliniken sowie Strafverfolgungsbehörden. Ein gut funktionierendes Netzwerk hilft, weiteren Schaden vom Opfer abzuwenden. Erstellen Sie deshalb in ruhigen Praxisphasen einen Notfallplan und eine Meldekette, die Sie regelmäßig nach den PDCA-Kriterien (Plan, Do, Check, Act) evaluieren. Möglicherweise gibt es auch bereits funktionierende regionale Netzwerke, in die Sie sich integrieren können.
S.I.G.N.A.L.: Empfehlungen und Unterlagen für die Dokumentation
Kleine Notfallkarten mit Telefonnummern und Adressen von Hilfsangeboten und Schutzeinrichtungen können zum Beispiel in Toiletten und Umkleidekabinen so ausgelegt werden, dass auch Frauen in Begleitung sie unauffällig mitnehmen können.
Eine Vielzahl an Ressourcen für Ärztinnen und Ärzte bietet der Verein S.I.G.N.A.L. e. V. in seiner Infothek (www.signal-intervention.de), darunter Empfehlungen zur gerichtsfesten Dokumentation und Spurensicherung nach häuslicher und sexueller Gewalt. Der S.I.G.N.A.L.-Dokumentationsbogen wurde von Rechtsmedizinerinnen und Rechtsmedizinern, Polizei, Gesundheitsfachkräften und Beratungsstellen entwickelt. Da die Dokumentation in erster Linie von Nichtmedizinern wie Polizei, Justiz und Behörden genutzt wird, sollte auf medizinische Fachbegriffe und Abkürzungen möglichst verzichtet und laienverständlich formuliert werden.
Für Patientinnen stellt S.I.G.N.A.L. Flyer zum Ausdrucken und Auslegen in der Arztpraxis in vielen verschiedenen Sprachen zur Verfügung. Das Akronym S.I.G.N.A.L. steht für den folgenden Handlungsleitfaden:
Setzen Sie ein Signal: Sprechen Sie die Patientin an.
Interview mit konkreten, einfachen Fragen.
Gründliche Untersuchung alter und neuer Verletzungen.
Notieren und Dokumentieren aller Ergebnisse und Antworten
Abklären des aktuellen Schutzbedürfnisses der Patientin.
Leitfaden über Hilfsangebote und Notrufnummer geben.
Überregionale Telefonnummern für die Notfallkarten
Frauen: www.hilfetelefon.de, Telefonnummer 116 016
Männer:www.maennerhilfetelefon.de, Telefonnummer 0800 1239900
Kinder und Jugendliche:www.nummergegenkummer.de, Telefonnummer 116 111
Auch die Kinder müssen eventuell aus einer Notlage befreit werden
Wird bei einer erwachsenen Patientin beispielsweise eine vorsätzliche einfache Körperverletzung (§ 223 StGB) festgestellt, sollte nach vorhandenen Kindern gefragt werden. Auch wenn sie nicht selbst geschlagen wurden, sind Kinder immer von häuslicher Gewalt mitbetroffen (Seith/Kavemann 2007). Sie müssen gegebenenfalls von Dritten abgeholt werden, wenn die Mutter Angst vor der Rückkehr hat.
Denn frühe und kumulative Gewalterfahrungen, auch miterlebte, beeinträchtigen die psychische und physische Gesundheit von Kindern nachhaltig, wie das Themenheft 42 „Gesundheitliche Folgen von Gewalt“ des Robert Koch-Instituts (RKI) und des Statistischen Bundesamtes ausführt. Kinder und Jugendliche, die häusliche Gewalt erleben, zeigen zudem vermehrt antisoziales Verhalten (Stadler et al. 2017). Solche Störungen führen nicht selten zu Schulabbrüchen und sind oft Anlass für kinder- und jugendpsychiatrische Behandlungen. Eine frühzeitige und umfassende Intervention hilft, den Kreislauf der Gewalt zu durchbrechen.
Hilfe für Fachkräfte und Betroffene
Die Medizinische Kinderschutzhotline bietet Ärzten und Psychotherapeuten rund um die Uhr telefonische Beratung bei Verdachtsfällen von Kindesmisshandlung, Vernachlässigung und sexuellem Kindesmissbrauch: 0800 19 210 00
App des Vereins „Gewaltfrei in die Zukunft e. V.“ bietet von häuslicher Gewalt betroffenen Personen einen niedrigschwelligen Zugang zu Informationen und Unterstützungsangeboten und soll als Brücke in das bestehende Hilfenetzwerk dienen. Weitere Informationen unter www.gewaltfrei-in-die-zukunft.de.
A&W CME-Service – jetzt CME-Punkte sammeln
Die Fortbildung „Misshandelte und missbrauchte Patienten – Prävention, Hilfe und Warnsignale" ist mit zwei CME-Punkten zertifiziert. Um die CME-Punkte zu erhalten, müssen Sie noch den entsprechenden Wissenstest auf der Online-Fortbildungsplattform MedLearning absolvieren: cme.medlearning.de - CME Misshandelte und missbrauchte Patienten - Prävention, Hilfe und Warnsignale - Startseite