Junge Patienten in der Sprechstunde

Vater, Mutter oder Arzt: Wer entscheidet über die Behandlung von Kindern und Jugendlichen?

Nur selten erscheinen beide Elternteile mit dem Kind in der Sprechstunde. Für den Arzt ein Dilemma, denn: Dürfen Mutter oder Vater allein bestimmen? Und was, wenn sie eine sinnvolle oder sogar dringend erforderliche Behandlung ablehnen? Wie Ärzte das Arzt-Eltern-Kind-Verhältnis korrekt gestalten.

Es sind nicht nur Pädiater, die Kinder und Jugendliche behandeln. Viele Eltern nehmen ihre Kinder mit zum Hausarzt und auch viele Fachärzte haben kleinere und größere Patienten.

Sie alle richten ihr Augenmerk dabei in erster Linie auf die medizinischen Besonderheiten ihrer jungen Klientel. Über rechtliche Aspekte wie beispielsweise die Frage, ob beide Elternteile mit einer ärztlichen Maßnahme, etwa einer Impfung, einverstanden sein müssen, machen sie sich in der Regel wenig Gedanken. Es fehlt im Praxisalltag schlicht die Zeit. Entscheidungen werden daher nicht selten aus dem Bauch heraus getroffen. Für ein vertrauensvolles Arzt-Eltern-Patienten-Verhältnis ist es jedoch immens wichtig, auch solche Aspekte zu beachten. Daher sollten Ärztinnen und Ärzte einige Besonderheiten bei der Behandlung Minderjähriger kennen.

Behandlung kann Körperverletzung sein

Auch wenn es fast schockierend klingt: Zunächst stellt selbst jede indizierte und lege artis durchgeführte Heilbehandlung oder Medikamentengabe aus rechtlicher Sicht einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit dar. Daher ist grundsätzlich immer eine Einwilligung erforderlich (§ 630d Bürgerliches Gesetzbuch). Hat der Patient wirksam in die Heilbehandlung eingewilligt, entfällt die Strafbarkeit des Arztes, die Körperverletzung ist gerechtfertigt. Doch wirksam einwilligen kann der Patient oder dessen gesetzlicher Vertreter nur, wenn er zuvor korrekt aufgeklärt wurde.

Grundsätzlich ist bei der Behandlung Minderjähriger in den Fällen, in denen die elterliche Sorge beiden Elternteilen gemeinsam zusteht, immer die Einwilligung beider Elternteile erforderlich. Sind die Eltern miteinander verheiratet, erlangen sie mit der Geburt des Kindes automatisch das gemeinsame Sorgerecht. Aber auch nicht verheiratete Paare, getrennt lebende oder geschiedene Elternteilen haben heute in der Regel das gemeinsame Sorgerecht. Ärztinnen und Ärzte dürfen also nicht davon ausgehen, dass bei getrennt lebenden Eltern derjenige ein Alleinentscheidungsrecht hat, bei dem sich das Kind die meiste Zeit aufhält oder mit dem das Kind meistens in der Sprechstunde erscheint.

Dreistufentheorie des BGH

Nur selten begleiten heute beide Elternteile das Kind zu einem Arzttermin. Häufig kommen Mutter oder Vater mit dem Sprössling alleine. Das wirft die praktische Frage auf, ob der erschienene Elternteil allein entscheiden darf. Im Praxisalltag wäre es sehr umständlich, müsste der Arzt oder die Ärztin beispielsweise für einen Rachenabstrich erst die Einwilligung des abwesenden Elternteils einholen. Das hat auch die Rechtsprechung erkannt. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat daher zu der Frage, wann im Einzelfall von einer wirksamen Bevollmächtigung eines Elternteils durch den anderen auszugehen ist, die sogenannte Dreistufentheorie entwickelt (28.06.1988, Az. VI ZR 288/87):

  • leichte Eingriffe: Bei Routinefällen darf der Arzt davon ausgehen, dass der mit dem Kind erschienene Elternteil vom anderen dazu ermächtigt wurde, in die Behandlung einzuwilligen, solange dem Arzt nichts Gegenteiliges bekannt ist. Der Arzt muss nicht extra rückfragen. Er darf auf die Ermächtigung vertrauen. Zu den „leichten Fällen“ zählen etwa normale Kinderkrankheiten oder unproblematische Medikamentengaben. Der BGH hat übrigens auch eine von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlene Impfung als Routineuntersuchung bezeichnet. Es spricht vieles dafür, sie auf der Stufe der leichten Eingriffe anzusiedeln (zu Impfungen siehe auch Kasten unten).

 

  • mittlerer Eingriff: Besteht bei einem Eingriff ein nicht unbedeutendes Risiko, ist eine Ermächtigung auch des nicht erschienenen Elternteils erforderlich. Das ist der Fall, sobald der Eingriff oder die Behandlung ein ausführliches Beratungsgespräch voraussetzt. Der Arzt hat hier eine Fragepflicht. Er muss sich erkundigen, ob und inwieweit der mit dem Kind erschienene Elternteil berechtigt ist auch für den Abwesenden zu handeln. Hat er keine anderweitigen Erkenntnisse, darf er aber auf die wahrheitsgemäße Auskunft des anwesenden Elternteils vertrauen und muss keine weiteren Nachforschungen anstellen. Weiß der Arzt dagegen, dass die Eltern in einem Punkt unterschiedliche Ansichten vertreten, darf er nicht auf eine Bevollmächtigung vertrauen.
    Bei Uneinigkeit unter den Eltern sollte er den erschienenen Elternteil überzeugen, den vorgesehenen ärztlichen Eingriff noch einmal mit dem Partner zu besprechen. Ärztinnen und Ärzte sollten bei mittelschweren Eingriffen das Einverständnis des nicht anwesenden Elternteils, so wie es der erschienene Elternteil schildert, in der Patientenakte genau dokumentieren.

 

  • schwerer Eingriff: Der Arzt oder die Ärztin muss sich bei schweren und risikoreichen Eingriffen wie etwa einer Herzoperation Gewissheit über die Einwilligung beider Elternteile verschaffen. Das bedeutet ganz praktisch, dass beide Elternteile zum Aufklärungsgespräch erscheinen müssen.

Telefonische Bestätigung der Eltern für die Behandlung einholen

Ist das nicht möglich, muss sich der Arzt zumindest telefonisch von dem nicht anwesenden Elternteil bestätigen lassen, dass er den anderen entsprechend ermächtigt hat oder mit der Behandlung einverstanden ist. Wirksam einwilligen kann der nicht anwesende Elternteil bei einem Telefongespräch aber auch nur, wenn er umfassend aufgeklärt wurde. Auch hier sollte aus Beweisgründen eine Dokumentation in der Patientenakte erfolgen. Eine schriftliche Einwilligung beider Elternteile wäre aus Beweisgründen allerdings vorzuziehen.

Das Wissen um die Frage, wer bei Minderjährigen in eine Behandlung einwilligen muss, ist für ein vertrauensvolles Arzt-Eltern-Patienten-Verhältnis unverzichtbar. Nur ein Arzt, der sich korrekt verhält, genießt das Vertrauen sowohl seiner Patienten, als auch der Eltern. Doch wie sollen Ärzte im Sinne ihrer jungen Patienten agieren, wenn Eltern einen Eingriff verweigern und dadurch das Wohl des Kindes gefährden? So können Eltern aus religiösen Gründen eine Behandlung ablehnen aber auch, um eigenes Fehlverhalten zu verschleiern.

Letzter Ausweg: Vormundschaftsgericht

Handelt es sich um eine akute Lebensbedrohung muss der Arzt zur Rettung des Kindes auch gegen den Willen der Eltern die erforderliche Behandlung durchführen. Hierbei braucht er auch keine weiteren Feststellungen zur Einwilligung durch den nicht anwesenden Elternteil zu treffen. Er kann sich dann auf einen übergesetzlichen Notstand berufen. Bleibt noch Zeit, muss er zuvor telefonisch einen Eilbeschluss des Richters am Vormundschaftsgericht erwirken.

Das zuständige Vormundschaftsgericht ist das Amtsgericht am Wohnsitz der Eltern. Es kann die elterliche Sorge einschränken, wenn bezüglich einer dringend notwendigen Therapie keine Einigung besteht und dem Kind ein Schaden droht. Bezüglich der Therapie bestimmt dann das Gericht, dass der Arzt oder die Ärztin sie auch gegen den Willen der Eltern durchführen darf. Das ist aber das letzte Mittel, vor allem bei vital bedrohlichen Erkrankungen oder wenn dem Kind irreversible Schäden drohen.

Arzt sollte Eltern von Behandlung überzeugen

Ist der Eingriff dagegen aufschiebbar, darf der Arzt das Kind nicht behandeln. Er muss dafür sorgen, dass die Behandlung mit den elterlichen Vorstellungen übereinstimmt, selbst wenn der Eingriff wichtig ist. Der behandelnde Arzt sollte daher alles dafür tun, um die Eltern zu überzeugen. Das zeigt einmal mehr, wie wichtig das Vertrauensverhältnis zwischen und der Respekt gegenüber allen Beteiligten ist – zum Wohl des Kindes.

Impfungen: Wenn Eltern sich nicht einig sind

Eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) zum Familienrecht sorgt seit zwei Jahren für erhebliche Unsicherheit unter Ärztinnen und Ärzten: Soll man Kinder nur dann impfen, wenn beide Eltern eingewilligt haben? In dem Fall ging es um getrennt lebende, aber gemeinsam sorgeberechtigte Eltern. Die Mutter wollte ihre Tochter nicht impfen lassen, der Vater schon. Sowohl Mutter als auch Vater beantragten beim Familiengericht jeweils die Übertragung der alleinigen Gesundheitssorge für ihre Tochter.
Der BGH stellte klar, dass es sich bei Fragen der Impfung nicht um „Angelegenheiten des täglichen Lebens“ handelt, welche im Fall von getrennt lebenden Elternteilen derjenige allein entscheiden kann, bei dem sich das Kind gewöhnlich aufhält (§ 1687 Abs. 1 BGB). Die Eltern müssen sich einigen. Tun sie das nicht, erhält derjenige die Entscheidungsbefugnis, dessen Lösung dem Wohl des Kindes besser gerecht wird. Das sahen die Richter hier beim Vater, da es sich bei den von der STIKO empfohlenen Impfungen um den medizinischen Standard handelt (03.05.2017, Az. XII ZB 157/16).
Die Entscheidung sagt aber nichts darüber aus, in welche haftungsrechtliche Kategorie die Impfung eines minderjährigen Kindes und die damit verbundene Aufklärung für den Arzt einzuordnen ist – als leichter, mittlerer oder schwerer Eingriff. Der BGH hat in einer Entscheidung aus dem Jahr 2000 eine von der STIKO empfohlene Impfung als Routinemaßnahme bezeichnet und damit der ersten Stufe zugeordnet. Jüngere Rechtsprechung zu dieser Frage liegt aber nicht vor, auch wenn vieles dafür spricht, dass der Arzt bei Standardimpfungen davon ausgehen kann, dass der mit dem Kind erschienene Elternteil ermächtigt ist, das Kind impfen zu lassen, solange ihm nichts Gegenteiliges bekannt ist. Eine gewisse Unsicherheit bleibt aber bestehen.
Wer korrekt vorgehen möchte, sollte sich daher eine schriftliche Einwilligung auch des nicht anwesenden Elternteils aushändigen lassen – natürlich im Anschluss an eine vollständige Aufklärung. Auch der anwesende Elternteil sollte sorgfältig über Risiken und Nutzen der Schutzimpfung aufgeklärt werden. Der Arzt sollte dies in der Patientenakte dokumentieren. Sind sich die Eltern nicht einig, sollte der Arzt das Kind vorerst nicht impfen und die Gründe notieren.

Jugendliche sind ein Spezialfall

Dreht sich bei kleineren Kindern rechtlich vieles um die Frage, ob beide Elternteile in eine Behandlung einwilligen müssen, erweitert sich bei Jugendlichen das Spektrum. Sie kommen schon mal alleine zum Termin oder möchten unter Umständen gar nicht, dass ihre Eltern von einem Beratungsgespräch erfahren. Inwieweit sie für sich in eine Behandlung einwilligen können, muss der Arzt dann alleine beurteilen – oft unter Zeitdruck und nach Gefühl. Um sowohl den Belangen der sorgeberechtigten Eltern gerecht zu werden, als auch denen der minderjährigen Patienten, um sicherzustellen, dass derjenige richtig aufgeklärt wird, der am Ende auch einwilligen muss, sollten Ärztinnen und Ärzte daher einige Grundregeln beachten.

Wie reif ist der junge Patient?

lächelnder Jugendlicher

Manchmal kommen Jugendliche allein in die Sprechstunde. Unter bestimmten Voraussetzungen können sie bereits einen Behandlungsvertrag schließen – ganz ohne Eltern. Bild: Daisy Daisy – stock.adobe.com

Gerade bei älteren Kindern stellt sich die Frage, wer über die Behandlung aufzuklären ist und auf wessen Einwilligung es ankommt: auf die des Minderjährigen oder die der Eltern? Für die Wirksamkeit einer Einwilligung kommt es nicht auf die Geschäftsfähigkeit an, sondern laut Bundesgerichtshof (BGH) darauf, ob der Minderjährige „nach seiner geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung zu ermessen vermag“. Der Minderjährige muss also eine eigenständige Risiko-Nutzen-Abwägung vornehmen können.

Der Beginn der Einwilligungsfähigkeit ist daher nicht an ein Mindestalter gebunden. Nach herrschender Meinung ist aber davon auszugehen, dass Minderjährige unter 14 Jahren nur in Ausnahmefällen einwilligungsfähig sind. Der Arzt muss somit vor der Behandlung oder Verordnung eines Medikaments im Rahmen des Aufklärungsgesprächs in jedem Einzelfall einschätzen, ob der Minderjährige bereits selbst einwilligungsfähig ist und die Anhaltspunkte dokumentieren. Dabei gibt es natürlich einen gewissen Beurteilungsspielraum. So kann ein 14-jähriges Mädchen, das mit Halsschmerzen allein in die Sprechstunde kommt, bei einer geringfügigen Maßnahme wie etwa einem Streptokokkenabstrich über die nötige Urteilsfähigkeit verfügen. Dagegen kann einer 16-Jährigen, die in einen operativen Eingriff einwilligen soll, die Reife fehlen. Je höher die Eingriffsintensität, desto höher liegt die Messlatte. Hat der Arzt Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit des Jugendlichen, muss er die Eltern einbeziehen.

Wenn Eltern und Kind sich nicht einig sind

Das führt allerdings auch zu der Frage, was gilt, wenn ein Kind und Jugendlicher eine Behandlung ablehnt, die seine Eltern befürworten oder umgekehrt. Je älter der Jugendliche, desto mehr Gewicht kommt seiner Entscheidung zu. Daher muss auch ein Heranwachsender seinem Alter und Reifegrad entsprechend in die Entscheidung und Aufklärung einbezogen werden. Das heißt, auch schon Heranwachsenden um die 14 Jahre ist abhängig von Alter, Art und Schwere des Eingriffs zu erklären, was bei einem Eingriff passiert. Das gilt besonders für die Altersgruppe zwischen 14 und 16 Jahren.

Umgekehrt gilt aber auch: Ist ein Jugendlicher einwilligungsfähig, hat er also die Reife, die Tragweite des Eingriffs zu erfassen und hinsichtlich der ärztlichen Behandlung eine eigenständige Risiko-Nutzen-Abwägung vorzunehmen, kommt es an sich allein auf seine Einwilligung an und nicht auf Wunsch und Willen der Sorgeberechtigten. Allerdings ist in dieser Konstellation Ärger meist programmiert. Medizinisch indizierte, aber aufschiebbare Eingriffe kann der Arzt daher aufschieben, bis zwischen dem Jugendlichen und seinen Sorgeberechtigten Konsens besteht. Der Arzt sollte in diesen Fällen sein Vorgehen gut dokumentieren.

Wenn der Jugendliche die Behandlung verweigert

Verweigert ein Jugendlicher die Einwilligung in einen dringend indizierten Eingriff, sollte der Arzt die Eltern informieren, um das Kind vor einer unvernünftigen Entscheidung zu schützen. Die Unvernunft kann hier sozusagen die mangelnde Reife des Minderjährigen indizieren. Die Eltern sind dann befugt, als Stellvertreter die Einwilligung zu erteilen.

Das wirft die Frage nach der Schweigepflicht auf. Der Arzt unterliegt jedem Patienten gegenüber der Schweigepflicht. Das betrifft grundsätzlich auch Minderjährige. Verstößt er dagegen, macht er sich strafbar (§ 203 Abs. 1 StGB). Die Schweigepflicht besteht dabei auch gegenüber Familienangehörigen des Patienten, also auch gegenüber den sorgeberechtigten Eltern. Der Arzt darf daher auch den Eltern entgegen dem Willen des Minderjährigen oder Jugendlichen nicht einfach Auskunft erteilen. Allerdings kollidiert die Schweigepflicht mit dem Sorgerecht der Eltern.

Arzt hat keine Schweigepflicht gegenüber Eltern von nicht einwilligungsfähigen Jugendlichen

Bei der Behandlung von Kindern und noch nicht einwilligungsfähigen Jugendlichen besteht keine Schweigepflicht gegenüber Mutter und Vater. Hier nehmen die Eltern ihr Sorgerecht wahr und sind damit berechtigt, über alle Belange des Arzt-Patienten-Verhältnisses in Kenntnis gesetzt zu werden. Anders sieht es bei einwilligungsfähigen Jugendlichen aus. Gegen ihren Willen dürfen die Eltern nicht über eine Krankheit oder geplante ärztliche Maßnahmen unterrichtet werden. Gerade vor schwerwiegenden Eingriffen sollten Ärzte aber versuchen, den Jugendlichen davon zu überzeugen, die Eltern einzubinden. In jedem Fall sollten Ärzte hier exakt dokumentieren. Denn das schafft für alle Beteiligten Sicherheit.

Will der Arzt die Eltern informieren, muss er sich bei einwilligungsfähigen Jugendlichen eine Entbindung von der Schweigepflicht unterzeichnen lassen. Das gilt vor allem bei privat versicherten Jugendlichen, die allein in der Praxis erscheinen. Denn hier erhalten in der Regel die Eltern als Hauptversicherte eine Rechnung, die sie bei ihrer privaten Krankenversicherung einreichen. Insofern erfahren die Eltern von dem Arztbesuch und der Untersuchung. Ohne Entbindung von der Schweigepflicht für Abrechnungszwecke könnte der Arzt seinen Honoraranspruch hier nicht geltend machen.

Behandlungsvertrag mit Minderjährigen

Kinder sind bis zur Vollendung des siebten Lebensjahres geschäftsunfähig (§ 104 BGB). Sie können keinen Behandlungsvertrag abschließen. Unbeschränkte Geschäftsfähigkeit liegt erst mit Vollendung des 18. Lebensjahres vor. Minderjährige zwischen sieben und 18 Jahren sind beschränkt geschäftsfähig (§ 106 BGB).

Diese beschränkte Geschäftsfähigkeit bedeutet, dass der Minderjährige zwar grundsätzlich allein und ohne Zustimmung seiner gesetzlichen Vertreter eigene Verpflichtungen eingehen darf. Allerdings nur, wenn das Geschäft lediglich rechtlich vorteilhaft ist oder der Jugendliche die Kosten aus eigenen Mitteln aufbringen kann (sogenannter Taschengeldparagraf, § 110 BGB). Ein Behandlungsvertrag ist aber nicht lediglich rechtlich vorteilhaft, denn der Minderjährige ist aus dem Vertrag zur Zahlung der Behandlungskosten verpflichtet. Auch ist in der Regel nicht davon auszugehen, dass der Jugendliche die Kosten der Behandlung aus eigenen Mitteln bezahlen kann. Das kann nur anders aussehen, wenn er bereits eine Ausbildung absolviert und daher eine Ausbildungsvergütung bekommt, über die er frei verfügen kann. Daher kann der Behandlungsvertrag wirksam nur mit vorheriger Einwilligung oder nachträglicher Genehmigung der Erziehungsberechtigten abgeschlossen werden. Der Behandlungsvertrag kommt dann zwischen dem Arzt und den Erziehungsberechtigten zustande.

Zustimmung der Eltern zur Behandlung

Junge Frau im Gespräch mit einem Arzt, der telefonisch Rücksprache hält

Hat der Arzt Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit einer jugendlichen Patientin, sollte er notfalls telefonisch bei den Eltern rückfragen und deren Einwilligung einholen. Bild: auremar – stock.adobe.com

Gerade die Frage, ob eine vorherige Zustimmung der Eltern vorliegt, ist aber manchmal schwer zu beantworten, wenn der junge Patient allein in der Praxis erscheint. Es gibt aber Indizien, die dafür sprechen. Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn die Eltern den Termin für ihr Kind vereinbart haben. Zur Zahlung aus dem Behandlungsvertrag werden in diesem Fall allein die Erziehungsberechtigten verpflichtet. Die Beweislast trägt allerdings der Arzt. Auch hier gilt also: gut dokumentieren.

Wird der Minderjährige ohne Zustimmung der Eltern behandelt und genehmigen diese den Vertrag nicht nachträglich, so steht dem behandelnden Arzt kein Honoraranspruch zu. Das gilt zumindest für privat versicherte Kinder und Jugendliche. Bei gesetzlich versicherten Kindern und Jugendlichen sieht das ein bisschen anders aus. Hier gelten sozialrechtliche Besonderheiten. Ist der gesetzlich versicherte Jugendliche 15 Jahre alt, gilt eine gesetzliche Vorverlagerung der Handlungsfähigkeit (§ 36 Abs. 1 S. 1 SGB I). Ab diesem Alter können Jugendliche selbstständig alle Sozialleistungen ohne Einwilligung oder Genehmigung ihrer Erziehungsberechtigten in Anspruch nehmen. Dazu zählen auch Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Das bedeutet, dass gesetzlich versicherte Jugendliche ab 15 Jahren selbst wirksam Behandlungsverträge abschließen können.

Ärztinnen und Ärzte sollten aber bei minderjährigen Patienten, die ohne ihre Erziehungsberechtigten in der Praxis erscheinen, zur Sicherheit vorab die Zustimmung der Eltern einholen.

Gemeinsames Sorgerecht
  • auch bei leichten Eingriffen: Aufklärung unbedingt in der Patientenakte dokumentieren
  • bei mittleren Eingriffen auch die Einwilligung des nicht anwesenden Elternteils dokumentieren
  • bei schweren Eingriffen: Einwilligung des nicht anwesenden Elternteils dokumentieren
  • bei Uneinigkeit der Eltern: Eingriff verschieben, wenn aufschiebbar
  • Praxis so organisieren, dass Haftungsrisiken minimiert werden

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