Bundessozialgericht spricht erfreuliches Grundsatzurteil zu Zusatzvolumina
A&W RedaktionRechtfertigen Praxisbesonderheiten die Erhöhung der Qualifikationsbezogenen Zusatzvolumina? Diese Frage war lange umstritten. Nun haben die höchsten deutschen Sozialrichter für Klarheit gesorgt.
Das Verfahren, nach dem Vertragsärzte in Deutschland Honorar für ihre Leistung bekommen, darf man zu Recht als komplex bezeichnen.
Die Höhe der Vergütung wird Jahr für Jahr zwischen Kassen und KV in regionalen Honorarverträgen verhandelt. Danach bekommt jeder Arzt pro Quartal ein Regelleistungsvolumen (RLV) nach den Vorgaben des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) und des Honorarvertrages. Allerdings ist RLV nicht gleich RLV. Vielmehr werden quartalsweise für jede Fachgruppe durchschnittliche Fallwerte für arztbezogenes Regelleistungsvolumen (RLV) oder Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) errechnet. Überschreitet ein Arzt sein Regelleistungsvolumen, kann der Fallwert unter bestimmten Umständen entsprechend angehoben werden, etwa, wenn die Überschreitung des Fallwerts durch Praxisbesonderheiten gedeckt ist.
Weist also eine Praxis im Vergleich zur Fachgruppe eine besondere Leistungsstruktur oder Patientenklientel auf und führen diese Besonderheiten dazu, dass in dieser Praxis im Durchschnitt mehr Leistungen erbracht werden, als bei der Behandlung von Patienten einer „durchschnittlichen“ Praxis, können die Regelleistungsvolumen entsprechend erhöht werden.
Unklar war bisher, ob solche Praxisbesonderheiten auch eine Erhöhung der QZV rechtfertigen können. Nun allerdings hat das Bundessozialgericht diese Frage beantwortet und ein für Ärzte sehr erfreuliches Urteil gesprochen (Az. B 6 KA 10/19 R).
Erhöhung des QZV ist kein Selbstläufer
Vertragsärzte, die eine Erhöhung der QZV wegen Praxisbesonderheiten geltend machen wollten, erhielten von ihren KVen bislang regelmäßig eine Absage mit der Begründung, das QZV erfasse fachliche Spezialisierungen der Ärzte abschließend.
Das BSG hat dieser Rechtsauffassung der Kassenärztlichen Vereinigungen nun eine Absage erteilt und entschieden, dass Praxisbesonderheiten keineswegs nur bei der Berechnung des RLV, sondern auch bei Berechnung des QZV zu berücksichtigen sind.
Die Voraussetzungen für eine Erhöhung des QZV sind für Ärzte allerdings hoch:
o Erforderlich ist zunächst ein besonderer Versorgungsauftrag oder eine besondere, für die Versorgung der Patienten bedeutsame fachliche Spezialisierung.
o Zudem muss die Praxisbesonderheit gerade im Vergleich zum Durchschnitt der Fachgruppenkollegen vorliegen, denen ebenfalls das entsprechende QZV zuerkannt wurde.
o Aus der Praxisbesonderheit muss ein zusätzlicher Behandlungsbedarf der QZV-Leistungen resultieren.
o Die Praxis muss darlegen, dass die von ihr mit solchen speziellen Leistungen zu versorgende Patientenklientel in ihrem Zuschnitt signifikant vom Durchschnitt der jeweiligen Fachkollegen abweicht, die gleichermaßen qualifiziert sind und denen ebenfalls ein solches QZV zuerkannt worden war.
o Zudem muss im Bereich des Zusatzbudgets ein Leistungsbedarf bestehen, der deutlich über den Bedarf dieser jeweiligen Fachkollegen hinausgeht.