Kassen müssen bei verspäteter Entscheidung Originalarzneimittel zahlen

Der Gesetzgeber hat Krankenkassen dazu verpflichtet, die Anträge ihrer Kunden schnell zu bearbeiten. Müssen Patienten länger warten, greift die Genehmigungsfiktion: Der Antrag wird als durchgewunken betrachtet. Dies gilt nicht nur für medizinische Maßnahmen wie OPs und Reha-Kuren, sondern auch für die Anforderung bestimmter Medikamente.

Obwohl es eine gesetzlich vorgeschriebene Entscheidungsfrist gibt, halten sich die Krankenkassen nicht immer daran und lassen die Patienten auch mal länger warten. Allerdings können Versicherte sich dann wehren: Sie dürfen bei einer Fristüberschreibung davon ausgehen, dass der Antrag genehmigt ist. Das hat das Bundessozialgericht in zwei neuen Urteilen bestätigt.

Patienten wollten Originalarzneimittel statt Generika

In den verhandelten Fällen ging es um Anträge auf Originalmedikamente gegen Schlaganfälle bzw. chronische Gastritis. Wird für die Beurteilung der Anträge ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung benötigt, muss dies dem Patienten innerhalb einer 3-wöchigen Frist mitgeteilt werden. Innerhalb von spätestens fünf Wochen muss die Beurteilung dann abgeschlossen sein.

Erfolgt die Antwort später, greift auch bei Anträgen auf Originalmedikamente die sogenannte Genehmigungsfiktion, wie das Bundessozialgericht (BSG) jetzt bestätigt hat. Somit kann die Krankenkasse nach Ablauf der Frist nicht mehr auf günstige Generika bestehen oder sich auf den geltenden Festbetrag berufen (Az: B 1 KR 24/18 R und B 1 KR 23/18 R). Die betroffenen Patienten erhalten nun 935 beziehungsweise 694 Euro von ihren Krankenkassen erstattet.