Bildgebende Verfahren

Bildgebung: Sonografie korrekt abrechnen

Sicher jeder Arzt und jede Ärztin kennt aus der Weiterbildung den Spruch, dass wir Menschen behandeln und keine Bilder. Da man die Bilder aber oft benötigt, ist es für Niedergelassene wichtig zu wissen, was wann abgerechnet werden darf.

Wer in Sonografie wenig versiert ist, übersieht Befunde im Bild, die erfahrene Kollegen sofort erkennen. Und natürlich: Häufiges ist häufig und Seltenes selten. Nur so lässt sich erklären, dass zwei Kollegen die schnell wachsende Raumforderung im Uterus einer fast 50-jährigen Frau nicht als Schwangerschaft, sondern als Myom interpretierten. Da kam halt alles zusammen: Eine Frau, die die Familienplanung schon lange abgeschlossen hatte und sicher war, dass kein Nachwuchs mehr kommt. Die Kollegen, welche auf Grund der Situation an alles dachten, nur nicht an eine Schwangerschaft. Und das technische Niveau der Sonografiegeräte, das vor über 30 Jahren nicht mit dem heutigen Standard vergleichbar war.

Die Sonografie ist als schnelle Bildgebung vielfach nötig

Zumindest in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gelten für die Sonografie besondere Regeln. Die Gebührenordnungspositionen (GOP) des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zur Ultraschalldiagnostik aus Kapitel 33 dürfen nur die Kolleginnen und Kollegen abrechnen, die eine Genehmigung ihrer zuständigen kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen haben (Präambel Kap. 33. 1.). Am Beispiel der KV Nordrhein muss man im Antrag unter anderem den Facharzt nachweisen sowie wo man die Qualifikation erworben hat. Und dann müssen die einzelnen Leistungen beantragt werden, die man sonografisch erbringen will. Auch das Gerät, mit dem man die Leistung erbringen will, muss man nennen und die Konformitätsbescheinigung des Herstellers beifügen.

Sobald die entsprechende Genehmigung der KV vorliegt, kann man die genehmigten GOP erbringen und abrechnen. Probleme kann es geben, wenn man bestimmte sonografische Leistungen erbringen will, die als fachfremd angesehen werden. Für Hausärzte und Pädiater ist das kaum ein Problem. Aber in anderen Facharztgruppen kann das schnell dazu führen, dass bestimmte GOP als fachfremd nicht genehmigt werden. Bei der Abrechnungsprüfung werden alle GOP der Sonografie gestrichen, für die keine KV-Genehmigung dafür vorliegt.

GKV-Abrechnung erfordert vorherige KV-Genehmigung

Die Präambel zu Kapitel 33 des EBM nennt weitere wichtig Punkte. So ist nach 33.2. jeweils eine Bilddokumentation obligater Bestandteil der GOP, die Ausnahme sind nicht gestaute Gallenwege und eine leere Harnblase bei Restharnbestimmung. Nach 33.3. muss die Bilddokumentation eine eindeutige Patientenzuordnung erlauben.

Wenn die oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind, kann die Hausärztin/der Hausarzt bei medizinischer Indikation zum Beispiel die Schilddrüse schallen und nach GOP 33012 abrechnen. Neben den wenigen in der Legende definierten Ausnahmen kann vor allem die fehlende Indikation ein Grund für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung sein. Das Procedere dafür ist denkbar einfach: Die KV prüft bei der Plausibilitätsprüfung, wie oft die GOP 33012 in der Vergleichsgruppe mit entsprechender Genehmigung abgerechnet wird. Wer dann deutlich über dem Durchschnitt liegt, wird um Stellungnahme gebeten. Nicht plausibel ist die Abrechnung von GOP 33012 zum Beispiel, wenn die ICD-10-Kodierung der Abrechnung keinen Hinweis auf eine nötige Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse gibt. Wenn die Abrechnung plausibel ist, wird die Prüfung beendet. Bei unplausibler Abrechnung erfolgt eine Korrektur durch die KV. Die KV kann in solchen Fällen auch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung beantragen.

Sonografie bei Selbstzahlern hat andere Regeln

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) setzt keine Genehmigung für die Sonografie voraus. Aber nach § 1 (2) darf der Arzt Vergütung nur für die Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige Versorgung erforderlich sind. Das wird allgemein so interpretiert, dass jeder Arzt die Leistungen erbringen kann, die er auf Facharztarztniveau beherrscht.

Die Nummern 401 bis 424 betreffen die Sonografie. Bei den allgemeinen Bestimmungen steht, dass die erforderliche Bilddokumentation mit den Gebühren abgegolten ist. Auch wenn die Zuordnung der Bilddokumentation zu einem Patienten anders als im EBM nicht ausdrücklich erwähnt ist, versteht sich dies von selbst. Denn nach der Berufsordnung muss das ärztliche Handeln ausreichend dokumentiert werden.

Bilddokumentation ist auch ohne pathologischen Befund nötig

In der GOÄ ist die Sonografie anders gegliedert als im EBM. Während die Sonografie des Abdomens oder dessen Organe und/oder des Retroperitoneums und dessen Organe nach GOP 33042 berechnet wird, läuft es nach der GOÄ anders. Wenn Leber, Milz, Pankreas und beide Nieren geschallt werden sollen, so kann einmal die Nr. 410 Ultraschall eines Organs und zusätzlich maximal dreimal die Nr. 420 für den Ultraschall eines weiteren Organs abgerechnet werde. Bei jedem Ultraschall muss in der Rechnung das Organ angegeben sein. Die Nr. 410 wird mit 11,66 € beim einfachen Satz honoriert. Wenn die Schilddrüse und drei weitere Organe geschallt werden sollen, so ist es sinnvoller die Nr. 417 für den Ultraschall der Schilddrüse als erste Nummer abzurechnen, da diese mit 12,24 € etwas höher honoriert wird als Nr. 410. Zusätzlich kann dreimal die Nr. 420 (4,66 € einfacher Satz) abgerechnet werden. Sollen Sonografien von mehr als vier Organen abgerechnet werden, so bleibt nur die Möglichkeit dies über den Steigerungssatz abzubilden. Wenn zum Beispiel sechs Organe geschallt wurden, könnte man einmal die Nr. 410, 2,3-fach, einmal die Nr. 420, 2,3-fach und zweimal die Nr. 420, 3,5-fach abrechnen mit der Begründung des höheren Steigerungssatzes, weil jeweils zwei Organe geschallt wurden, was einen höheren Zeitaufwand bedeutet. Erfahrungsgemäß sehen sich Krankenkassen begründungspflichtige höhere Steigerungssätze sehr genau an. Um den höheren Zeitaufwand bei der Rechnungsstellung und eventuell nachfolgenden Ärger zu vermeiden, kamen einige Kollegen auf die Idee, die Sonografie so zu erbringen, dass pro Tag nur vier Organe sonografiert und abgerechnet wurden. Das ist zwar abrechnungstechnisch günstiger, aber definitiv verboten.

Die Sonografie von vielen Organen wird vermehrt von Kostenträgern geprüft und nicht erstattet. Da dies oft Wunschleistungen sind, sollte man sie nach GOÄ-Vorgaben als solche markieren.

Wunschleistung
In GKV und PKV dürfen nur die Leistungen erbracht werden, die medizinisch notwendig sind. In der GKV kommt zusätzlich noch das Wirtschaftlichkeitsgebot dazu. Alles, was diesen Kriterien nicht entspricht, geht nur als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL).

  • Grundlage für die IGeL ist ein Vertrag, aus dem hervorgeht, dass die Wunschleistung selbst zu bezahlen ist, und in dem die GO-Nummern samt Honorar aufgelistet sind.
  • Bei Selbstzahlern müssen Wunschleistungen in der GOÄ-Rechnung markiert werden. Damit ist klar, dass die PKV diese nicht erstattet, was spätere Diskussionen erspart.

Franz Jung

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Author's imageIlias TsimpoulisManaging Director bei Doctolib

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