Abrechnung

Das System der ärztlichen Honorare: EBM und GOÄ

von Dr. Alex Janzen

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Das ärztliche Honorarrecht wird durch zwei grundlegende Regularien geformt: in der gesetzlichen Krankenversicherung durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Ärzte (EBM) und im Recht der privaten Krankenversicherung durch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Rechtsanwalt Dr. Alex Janzen erklärt, warum das System rechtlich problematisch ist.

Während das Vergütungsrecht der meisten anderen Freiberufe mit nur einer Gebührenordnung auskommt, sehen sich Ärzte – bedingt durch die obligatorische Versicherungspflicht für abhängig Beschäftigte und seit 2009 auch für andere Personengruppen – mit zwei Honorarregelwerken konfrontiert.

I. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab für Ärzte (EBM)

Nach § 87 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen. Die Wirkung und der Rechtsschutz gegen den EBM bestimmt sich nach dessen Rechtsnatur: Das Bundessozialgericht (BSG) geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, der Einheitliche Bewertungsmaßstab sei ein sog. Normsetzungsvertrag zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

1. EBM als rechtlich zweifelhafte Konstruktion

Bemerkenswert an dieser Einordnung des EBM durch das BSG ist der Umstand, dass die deutsche Rechtsordnung Rechtsnormen und Verträge streng voneinander trennt. Rechtsnormen werden von demokratisch legitimierten Vertretern mit einer verbindlichen Wirkung gegenüber den Vertretenen gesetzt. Damit gelten sie für einen unbestimmten Adressatenkreis (inter omnes Wirkung). Verträge werden zwischen mehreren Vertragsparteien geschlossen und gelten auch nur für diese Vertragsparteien (inter partes Wirkung). Sie gelten jedoch nicht für Dritte, die keine Parteien des Vertrages sind.

Hierdurch wird deutlich, dass sich Rechtsnormen und Verträge sowohl im Zustandekommen als auch in der Rechtswirkung grundlegend unterscheiden. Eine Mischform zwischen Rechtsnormen und Verträgen widerspricht den zentralen Prinzipien der Rechtsordnung und darf deshalb eigentlich gar nicht vorkommen.

Das wäre der rechtlich saubere Weg

Man kann den sog. Normsetzungsvertrag des BSG deshalb rechtlich nur vom Ergebnis her einordnen: damit sollte erreicht werden, dass Bewertungsmaßstäbe als eine Einigung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen nicht nur für Ärzte und Krankenkassen, sondern auch gegenüber Versicherten gelten.

Rechtlich sauberer und für Ärzte, Versicherte und Krankenkassen akzeptabler wäre ein anderer Weg: Der Einheitliche Bewertungsmaßstab hätte als ein Bundesgesetz verabschiedet werden müssen, in einem ordentlichen parlamentarischen Verfahren mit umfassender Beteiligung von Ärzten, Versicherten und Krankenkassen.

2. Rechtsschutz gegen den EBM

Die problematische rechtliche Qualität des EBM offenbart sich schlagartig, wenn es um Rechtsschutz gegen den EBM geht.

Es ist eine grundlegende Ausprägung des Rechtsstaatsprinzips (Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz (GG)), dass Rechtsnormen von Adressaten dieser Rechtsnormen angefochten und von unabhängigen Gerichten auf ihre Wirksamkeit überprüft werden können. Während im Verwaltungsrecht die Betroffenen nach § 47 VwGO untergesetzliche Normen eines Bundeslandes vor einem Oberverwaltungsgericht angefochten werden können, fehlt eine solche Norm im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Ärzte können nicht gegen EBM vorgehen

Das Ergebnis ist, dass Ärzte keine Möglichkeit haben, gegen den EBM vorzugehen, selbst wenn dieser an offensichtlichen Rechtsfehlern leidet. Stattdessen müssen Ärzte abwarten, bis ihnen ein Honorarbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung zugeht, und dann diesen Bescheid unter Berufung auf die Rechtswidrigkeit des EBM mit einem Widerspruch und bei fehlender Abhilfe der Kassenärztlichen Vereinigung mit einer Klage vor dem Sozialgericht angreifen.

3. Struktur und Inhalt des EBM

Der EBM setzt sich aus einem Leistungsverzeichnis und aus Leistungsbeschreibungen zusammen. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist das Leistungsverzeichnis des EBM abschließend. Hieraus folgt, dass von Vertragsärzten nur Leistungen abgerechnet werden können, welche in dem Leistungsverzeichnis aufgeführt worden sind.

Fehlen bestimme ärztliche Leistungen in dem Leistungsverzeichnis, können diese auch nicht abgerechnet werden, selbst wenn die fehlenden Leistungen denen im Leistungsverzeichnis aufgeführten vergleichbar oder ähnlich sind. Etwas anderes gilt nur, wenn in einer EBM-Leistungsbeschreibung explizit festlegt ist, dass andere Leistungen, die dieser Leistung ähnlich sind, ebenfalls abgerechnet werden können.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, vertreten durch den Bewertungsausschuss, sind keineswegs frei, Leistungen in den Leistungskatalog des EBM aufzunehmen. Vielmehr muss der Bewertungsausschuss abwarten, bis der Gemeinsame Bundesausschuss eine Empfehlung über die Anerkennung einer Methode, über deren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie über deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgegeben hat. Erst danach darf und muss der Bewertungsausschuss tätig werden und die empfohlene Methode in eine EBM-Leistungsbeschreibung und Leistungsbewertung gießen.

Zögert der Bewertungsausschuss zu lange mit der Aufnahme der neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss empfohlenen Methode in den Leistungskatalog des EBM, können betreffende Leistungen aufgrund des sog. Systemversagens (§ 13 Abs. 3 SGB V) gegenüber Versicherten erbracht und auch abgerechnet werden.

II. Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Die Ärzte können ihr Honorar außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nicht etwa frei kalkulieren, sondern sind an die Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gebunden.

1. Rechtsnatur und Geltungsbereich der GOÄ

Die GOÄ geht auf die Ermächtigung im § 11 der Bundesärzteordnung, nach dem die Bundesregierung ermächtigt wird, das Honorar für ärztliche Leistungen in einer Gebührenordnung zu regeln. Wobei für betreffende Leistungen Mindest- und Höchstsätze festzulegen und berechtigte Interessen der Ärzte und Patienten zu berücksichtigen sind. Damit ist die GOÄ kein Parlamentsgesetz, sondern eine Rechtsverordnung des Bundes, die bereits 1982 erlassen und seitdem keiner grundlegenden Reform unterzogen worden ist.

Nach § 1 Abs. 1 GOÄ ist diese auf jegliche ärztlichen Leistungen anzuwenden, soweit nicht das ärztliche Honorarrecht anderweitig geregelt worden ist. Hieraus folgt, dass der GOÄ den Charakter einer Auffang-Gebührenordnung zukommt: Sie wird erst angewendet, soweit nicht andere Honorarregelungen greifen. Zu denken ist hier in erster Linie an den EBM, der das ärztliche Honorarrecht auf dem Gebiet der gesetzlichen Krankenversicherung regelt.

2. Grundsätze der Honorarberechnung nach GOÄ

Gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ darf ein Arzt ein Honorar nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst erbracht und für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Ärztliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, sind nach § 1 Abs. 2 Satz 2 GOÄ nur abrechnungsfähig, wenn sie auf Verlangen des zahlungspflichtigen Patienten erbracht worden sind.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) ist eine Behandlung notwendig, wenn eine medizinische Methode existiert, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhindern. Die betreffende Methode muss wissenschaftlich allgemein anerkannt und angewendet sein. Bei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten medizinischen Methoden kann die ärztliche Honorarabrechnung nicht auf § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ gestützt werden.

Ob bei umstrittenen Methoden eine Abrechnung auf § 1 Abs. 2 Satz 2 GOÄ gestützt werden kann, ist streitig. Unabhängig davon übernehmen private Krankenversicherungen ein ärztliches Honorar bei umstrittenen medizinischen Methoden nur dann, wenn erwartet werden kann, dass die betreffende Methode in absehbarer Zukunft allgemein anerkannt wird.

Hieraus wird gefolgert, dass ein Arzt verpflichtet ist, seinen Patienten, bei dem eine umstrittene medizinische Methode angewendet werden soll, umfassend auch darüber aufzuklären, dass seine Krankenversicherung nicht für die Kosten der betreffenden Behandlung aufkommen wird. Unterlässt der Arzt eine solche Aufklärung, kann er für die betreffende Behandlung kein Honorar verlangen.

3. Höhe der Gebühren nach GOÄ

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOÄ bemisst sich die Höhe einer Gebühr nach dem sog. Gebührenrahmen, der von 1,0-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes reicht, wobei Gebühren bis zum 2,3-fachen des Gebührensatzes nicht begründet werden müssen. Lediglich die Gebühren über dem 2,3-fachen Gebührensatz sind nach § 12 Abs. 3 GOÄ verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen.

Gebühren für technische Leistungen nach den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses sind abweichend hiervon bereits dann zu begründen, wenn sie das 1,8-fache des Gebührensatzes überschreiten. Gebühren für Laboruntersuchungen nach dem Abschnitt M und nach Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses müssen bereits begründet werden, wenn sie das 1,3-fache des Gebührensatzes überschreiten. Aus der Begründung müssen für den betroffenen Patienten Umstände ersichtlich sein, welche eine Überschreitung des Schwellen-wertes verständlich und nachvollziehbar machen.

Ärztliche Leistungen, die in das GOÄ-Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können analog zu GOÄ-Leistungen abgerechnet werden, sofern sie zu diesen Leistungen nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig sind – dies ist ein zentraler Unterschied zur EBM-Abrechnung, die analoge Leistungs- und Abrechnungstatbestände nicht kennt. Die analoge Vergütung zu GOÄ-Leistungstatbeständen stellt in der Praxis einen der zentralen Problembereiche in der ärztlichen Abrechnung dar.

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Dr. Alex Janzen

Fachanwalt für Steuerrecht, Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht bei Rechtsanwaltskanzlei Dr. jur. Alex Janzen

Dr. jur. Alex Janzen ist Rechtsanwalt und Fachanwalt für Steuerrecht sowie für Bank- und Kapitalmarktrecht in Düsseldorf. Er berät Unternehmen im Steuerrecht, Kapitalmarktrecht sowie im Medizinrecht, insbesondere in Fragen der Steueroptimierung, Besteuerung von Ärzten und Praxisgemeinschaften, Vertretung in Einspruchs- und Klageverfahren, in Fragen der Praxisfinanzierung sowie im ärztlichen und zahnärztlichen Honorarrecht.