Der Behandlungsfall im EBM: Leser fragen, Experten antworten

Die Mail eines erfahrenen Kollegen brachte es auf den Punkt: „Bereits 1983 im KV-Grundkurs erklärt: Patient, Kasse, Quartal und Praxis definieren den Fall. Wenn sich auch nur einer von diesen vier Punkten ändert, ist es ein neuer Fall.“

Doch leider sind die grundsätzlichen Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) nicht allen Kolleginnen und Kollegen so klar. Das zeigen die Nachfragen zur Abrechnung.

So kam kürzlich die Anfrage, wie abgerechnet wird, wenn ein gesetzlich versicherter Patient im Quartal die Krankenkasse wechselt und davor und danach in die Praxis kommt. Ganz klar: An der Information aus dem KV-Grundkurs hat sich auch 18 Jahre später nichts geändert. Sprich, in solch einem Fall kann die Versichertenpauschale zweimal abgerechnet werden und alle auf den Behandlungsfall bezogenen Gebührenordnungspositionen (GOP) ebenfalls.

Ebenso klar geregelt ist nach Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) § 21 (1), dass es ein Behandlungsfall bleibt, wenn sich im Quartal die Versichertenart ändert. Auch wenn ein Patient erst als Versicherter und dann als Rentner in einem Quartal in die Praxis kommt, ändert das nichts. Die Versichertenpauschale ist dann nicht zweimal abrechenbar, wie eine anfragende Kollegin meinte. Dem Kollegen, der die Aussage aus dem KV-Grundkurs zitiert, herzlichen Dank. Denn kürzer und prägnanter lässt sich die Information nicht vermitteln.

Patient, Kasse, Quartal und Praxis definieren einen Fall

Verglichen mit 1983 hat sich aber Einiges geändert. So nimmt der Anteil der Kolleginnen und Kollegen zu, die sich nicht als Einzelkämpfer niederlassen wollen. Dementsprechend steigt die Zahl der Gemeinschaftspraxen.

Eine Gynäkologin aus einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis fragte nach, wie sie es abrechnen kann, wenn sie eine Patientin von einem hausärztlichen Kollegen zur Mitbehandlung übernimmt. Die Definiton ist klar: Ein Fall ist Patientin + Kasse + Quartal + Praxis. Dementsprechend liegt ein Behandlungsfall vor. Nach Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) kann die Gynäkologin aber die Grundpauschale abrechnen, auch wenn im gleichen Behandlungsfall schon eine Versichertenpauschale vom Hausarzt abgerechnet wurde.

Ebenfalls um die Grundpauschale ging es in einer weiteren Anfrage. Der internistische Kollege fragte, ob es nicht eine Möglichkeit zur Abrechnung gibt, wenn die überwiegend älteren Patientinnen und Patienten mehrfach im Quartal in die Praxis kämen und zudem Gespräche und Untersuchung längern dauern, da dieser Personenkreis nicht mehr so fit ist. Die bittere Wahrheit: nein. Es gibt im fachärztlichen Versorgungbereich anders als im hausärztlichen Versorgungsbereich weder eine Chroniker-GOP (03220/04220) noch eine GOP für das problemorientierte hausärztliche Gespräch (03230/04230), mit denen man zeitaufwendige Proceduren auffangen kann. Der mehrfache Arzt-Patienten-Kontakt (APK) ist mit der Grundpauschale abgedeckt. Wenn diese medizinisch notwendig sind, ist es so. Bei häufigen unnötigen APK sollte man es dem Patienten auch klarmachen, denn die Zeit fehlt für wichtigere Aufgaben.