Was Sie jetzt bei Potenzialerhebung und Abrechnung beachten müssen
Nina GrellmannSeit Juli gelten bundesweit einheitliche Standards für die Potenzialerhebung zur Beatmungsentwöhnung in der außerklinischen Intensivpflege. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die bisherigen Sonderregelungen abgelöst und klare Vorgaben für die ärztliche Praxis geschaffen. Was Sie bei der systematischen Bewertung des Entwöhnungspotenzials Ihrer Patienten beachten müssen und wie Sie die verschiedenen Positionen der außerklinischen Intensivpflege abrechnen, lesen Sie hier.
Bevor außerklinische Intensivpflege (AKI) für beatmete oder trachealkanülierte Patienten verordnet werden kann, schreibt das Gesetz eine obligatorische Potenzialerhebung vor. Speziell qualifizierte Ärztinnen und Ärzte evaluieren, ob sich Patienten vollständig von der maschinellen Beatmung lösen lassen, auf eine nicht-invasive Beatmungsform umgestellt werden können oder ob eine Dekanülierung realisierbar ist. Diese systematische Prüfung zielt darauf ab, die medizinische Versorgung der Betroffenen zu verbessern und gleichzeitig unerwünschte Anreizsysteme zu unterbinden. Seit Juli dieses Jahres gibt es einheitlich verpflichtende Vorgaben, für welche Patienten in welchen Abständen eine solche Potenzialerhebung stattfinden muss. Dabei wird unterschieden, ob die Patienten erst seit dem 1. Juli 2025 oder bereits davor Leistungen der AKI erhalten haben.
Standardisierte Diagnostik: So läuft die Potenzialerhebung ab
Im Rahmen der Potenzialerhebung prüft der behandelnde Arzt bei beatmeten oder trachealkanülierten Patienten, ob und in welchem Umfang sich die Beatmungszeit schrittweise reduzieren lässt – idealerweise bis zur vollständigen Entwöhnung von der maschinellen Beatmung oder zur Entfernung der Trachealkanüle. Darüber hinaus wird bewertet, welche Möglichkeiten zur Optimierung der Therapie bestehen und welche konkreten Maßnahmen dafür erforderlich sind. Die notwendigen diagnostischen Schritte sind in der AKI-Richtlinie klar und verbindlich festgelegt. Dank standardisierter Vorgaben sind eine gleichbleibend hohe Qualität der Erhebungen sowie Rechtssicherheit für alle Beteiligten gewährleistet. Eine vollständige und sorgfältige Dokumentation aller Befunde und Einschätzungen ist dabei unerlässlich – sie bildet die Grundlage für weiterführende Behandlungsentscheidungen und dient als Nachweis gegenüber den Kostenträgern.
Neue Fälle, die nach dem 30. Juli 2025 AKI-Leistungen erhalten
Bei gesetzlich Versicherten, die ab dem 1. Juli 2025 neu in der außerklinischen Intensivpflege versorgt werden, sind behandelnde Ärzte verpflichtet, vor jeder Neuverordnung systematisch zu überprüfen, ob das Entwöhnungspotenzial des Patienten bereits ermittelt wurde. Falls diese Einschätzung noch aussteht, müssen sie die entsprechende Erhebung in die Wege leiten.Die Erhebung des Entwöhnungspotenzials unterliegt klaren zeitlichen Vorgaben: Mindestens alle sechs Monate muss eine neue Einschätzung erfolgen. Zum Zeitpunkt der Verordnung darf die letzte Potenzialerhebung höchstens drei Monate zurückliegen. Diese straffen Intervalle sind bewusst gewählt. Sie gewährleisten, dass Ärzte kontinuierlich den Gesundheitszustand ihrer Patienten im Blick behalten und rechtzeitig erkennen, wann eine schrittweise Entwöhnung von der Intensivpflege möglich wird. Stellt die Potenzialerhebung eindeutig fest, dass keine realistische Aussicht auf eine nachhaltige Verbesserung der zugrunde liegenden Funktionsstörung besteht und weder eine Dekanülierung noch eine Entwöhnung dauerhaft möglich sind, gelten verlängerte Prüffristen. In diesen Fällen genügt eine jährliche Erhebung des Entwöhnungspotenzials, wobei die letzte Einschätzung zum Verordnungszeitpunkt maximal sechs Monate zurückliegen darf. Nach einer zweijährigen Beobachtungsphase mit mindestens zwei unmittelbar persönlich durchgeführten Potenzialerhebungen, die beide eindeutig keine Verbesserungsaussichten ergeben haben, können Ärzte vollständig auf weitere Erhebungen verzichten. Diese Regelung schafft Planungssicherheit für alle Beteiligten.
Die Sicherstellung einer nahtlosen Versorgung hat für uns immer oberste Priorität. (...) Die Regelung gewährleistet einerseits den vom Gesetzgeber bezweckten Patientenschutz und hilft andererseits, die begrenzten ärztlichen Kapazitäten für Potenzialerhebungen vorrangig für die Patientinnen und Patienten einzusetzen, bei denen noch am meisten Entwöhnungspotenzial zu erwarten ist. Gerade bei chronisch-fortschreitenden Erkrankungen oder irreversiblen Schädigungen sinkt das Entwöhnungspotenzial in der Regel mit der Zeit, das ist leider so.
Bestandsfälle, mit AKI-Leistungsanspruch vor dem 1. Juli 2025
Für Patienten, die bereits vor dem 1. Juli 2025 außerklinische Intensivpflege erhielten, gelten andere Regelungen: Eine verpflichtende Potenzialerhebung vor jeder Verordnung entfällt hier. Dennoch bleibt der Anspruch vollständig bestehen. Verordnende Ärzte können und sollten eine Potenzialerhebung initiieren, sobald sie klinische Hinweise auf mögliche Entwöhnungs- oder Dekanülierungschancen erkennen. Ebenso haben Patienten das Recht, eine solche Einschätzung zu verlangen. Bestandspatienten können Folgeverordnungen für bis zu zwölf Monate erhalten. Diese Verlängerung reduziert den administrativen Aufwand erheblich und schafft mehr Planungssicherheit für Patienten, Ärzte und Pflegedienste gleichermaßen.
Mit diesen GOP wird die Potenzialerhebung honoriert
Die Vergütung der Potenzialerhebung ist im Abschnitt 37.7 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) geregelt.
GOP 37700
Die Gebührenordnungsposition (GOP) 37700 bildet die Erhebung gemäß § 5 der AKI-RL unter Verwendung des Vordrucks nach Muster 62 Teil A ab. Sie ist mit 257 Punkten und 31,85 Euro bewertet. Bei einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt und/oder einem Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde muss das Beatmungsentwöhnungs- beziehungsweise Dekanülierungspotenzial geprüft werden. Dafür ist ein Zeitrahmen von mindestens 20 Minuten vorgesehen. Die GOP ist einmal im Behandlungsfall und höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Bei ausführlicher Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall kann die GOP 37700 auch dreimal im Krankheitsfall in Rechnung gestellt werden. Achtung: Wenn Sie die Leistungen der GOP 37700 im Rahmen einer Videosprechstunde durchführen, müssen Sie unbedingt eine bundeseinheitlich kodierte Zusatzkennzeichnung dokumentieren. Für die Abrechnung gelten die Anforderungen gemäß Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).
GOP 37701
Mit diesem Zuschlag zur GOP 37700 wird der zusätzliche Zeitaufwand abgegolten, wenn die in GOP 37700 veranschlagten 20 Minuten nicht für die Potenzialerhebung ausreichen. Voraussetzung: Der Arzt-Patienten-Kontakt muss mindestens zehn Minuten länger dauern als in GOP 37700 angegeben. Die GOP 37701 kann je vollendete zehn Minuten mit jeweils 128 Punkten (15,86 €) angesetzt werden – jedoch höchstens dreimal im Behandlungsfall.
GOP 37704
Die Durchführung einer Schluckendoskopie wird mit der GOP 37704 abgebildet und mit 294 Punkten honoriert. Das entspricht derzeit einem Honorar von 36,44 Euro. Zum obligatorischen Umfang der Leistung zählen sowohl die Patientenaufklärung zur Untersuchung in angemessenem Zeitabstand vor dem Eingriff als auch die Informationsvermittlung zum Ablauf der vorbereitenden Maßnahmen vor dem Eingriff. Lokalanästhesie, die Gabe von Testboli unterschiedlicher Konsistenz sowie eine Bilddokumentation müssen nicht zwingend erbracht werden.
GOP 37705
Wer im Rahmen einer Potenzialerhebung nach GOP 37700 den Säurebasenhaushalt bestimmt und eine Blutgasanalyse in Ruhe und/oder unter definierter und reproduzierbarer Belastung und/oder unter Sauerstoffinsufflation durchführt, kann sich diesen Aufwand mit einem entsprechenden Zuschlag honorieren lassen: Die GOP 37705 ist mit 84 Punkten (10,41 €) bewertet.
GOP 37706
Diese Gebührenordnungsposition (159 Punkte; 19,71 €) fungiert in Zusammenhang mit der GOP 37700 als Grundpauschale für alle Ärzte und Krankenhäuser, die gemäß der AKI-RL über eine entsprechende Genehmigung zur Potenzialerhebung verfügen. Sie kann einmal im Behandlungsfall angesetzt werden. Auch hier gilt der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt und/oder Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde als obligatorischer Leistungsinhalt.
Weitere persönliche oder andere Arzt-Patienten-Kontakte, Beratung und Behandlung, ärztliche Berichte oder individuelle Arztbriefe sowie in Anhang 1 Spalte GP aufgeführte Leistungen (z. B. Erhebung des Ganzkörperstatus) sind bereits als fakultative Leistungen in der GOP 37706 enthalten und können nicht zusätzlich in Rechnung gestellt werden.
Gut zu wissen: Auch wenn Leistungen entsprechend den Gebührenordnungspositionen 01600 und 01601 (ärztlicher Bericht, individueller Arztbrief) bereits in der GOP 37706 inkludiert sind, müssen Sie jedoch nicht auf den Versand- oder Transportkosten sitzen bleiben. Diese können Sie gesondert mit den GOP 40110 (Brief: 0,96 €) und 40111 (Fax: 0,05 €) in Rechnung stellen.
Darauf müssen Sie bei der Verordnung von AKI achten
Basis für die Verordnung außerklinischer Intensivpflege ist das Vorliegen einer Erhebung im Rahmen des Entlassmanagements oder nach GOP 37700. Ärzte, die eine Erstverordnung für außerklinische Intensivpflege ausstellen, können dies für eine Dauer von bis zu fünf Wochen tun. In der Regel erfolgt die Erstverordnung jedoch im Entlassmanagement. Diese ist allerdings nur für bis zu sieben Tage gültig. Folgeverordnungen können grundsätzlich für einen Zeitraum von bis zu sechs Monaten ausgestellt werden. Ärzte können auch Folgeverordnungen für bis zu zwölf Monate ausstellen, wenn für die beatmete oder trachealkanülierte Person keine Aussicht auf nachhaltige Besserung der zugrunde liegenden Funktionsstörung besteht und eine Entwöhnung oder Dekanülierung dauerhaft nicht möglich ist. Die Gründe dafür müssen aus der Verordnung hervorgehen.
So wird die Verordnung von AKI honoriert
Die GOP 37710 bildet die Verordnung außerklinischer Intensivpflege unter Verwendung des Vordrucks nach Muster 62 Teile B und C gemäß AKI-RL ab und ist mit 167 Punkten bewertet. Das entspricht derzeit 20,70 Euro. Um die Leistung abrechnen zu können, muss ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden haben, bei dem der verordnende Vertragsarzt die individuellen Therapieziele mit dem Versicherten über einen Zeitraum von mindestens zehn Minuten erörtert und festgestellt hat. Im Krankheitsfall ist die GOP 37710 höchstens dreimal berechnungsfähig.
Nächste Schritte nach der Verordnung
Wer außerklinische Intensivpflege verordnet, übernimmt zugleich die Verantwortung für die weitere Koordination der Behandlung. Dazu zählen unter anderem die regelmäßige Aktualisierung des Behandlungsplans, das Einleiten notwendiger Potenzialerhebungen, das Ausstellen von Folgeverordnungen sowie eine enge Abstimmung mit den beteiligten Pflegekräften. Ein praktischer Tipp: Beziehen Sie die Krankenkassen frühzeitig in den Behandlungsprozess ein. So können Sie im Falle einer geplanten Entwöhnung Unterstützung bei der Suche nach geeigneten Einrichtungen mit freien Kapazitäten anfordern.
Abrechnung der Koordination von außerklinischer Intensivpflege
Für die Koordination der außerklinischen Intensivpflege gemäß § 12 Abs. 1 der AKI-Richtlinie wird die GOP 37711 als Zuschlag zur Versichertenpauschale beziehungsweise Grundpauschale abgerechnet. Sie ist mit 275 Punkten (34,08 €) bewertet. Zu den verpflichtenden Leistungsinhalten zählen die Koordination der medizinischen Behandlung sowie die regelmäßige Überprüfung und – falls notwendig – Anpassung der Maßnahmen der außerklinischen Intensivpflege. Weitere Leistungen, wie beispielsweise die rechtzeitige Veranlassung der Potenzialerhebung, die Umsetzung von Empfehlungen aus der Pflege oder dem Medizinischen Dienst und die Einweisung in spezialisierte Einrichtungen zur Beatmungsentwöhnung, sind bereits in der GOP 37711 enthalten und können nicht gesondert abgerechnet werden. Die GOP 37711 darf pro Behandlungsfall nur einmal abgerechnet werden – und zwar ausschließlich von dem Vertragsarzt, der innerhalb der letzten zwei Quartale einschließlich des aktuellen Quartals eine Verordnung nach GOP 37710 ausgestellt hat.
Diese GOP können zusätzlich abgerechnet werden
Zusätzlich zu den bereits genannten Leistungen können auch weitere Positionen im Zusammenhang mit der außerklinischen Intensivpflege abgerechnet werden. Hierzu zählt zum Beispiel die Pauschale für die Erörterung und Beurteilung medizinischer Fragestellungen durch den konsiliarisch tätigen Arzt (GOP 37714; 106 Punkte; 13,14 €) sowie die Fallkonferenz nach § 12 Abs. 2 der AKI-Richtlinie (GOP 37720; 86 Punkte; 10,66 €). Die GOP 37714 ist einmal pro Behandlungsfall abrechenbar, während die GOP 37720 bis zu achtmal pro Krankheitsfall angesetzt werden kann. Darüber hinaus können auch weitere fachgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen für die Behandlung von Patienten mit außerklinischem Intensivpflegebedarf in Rechnung gestellt werden.
Telemedizinische oder persönliche Erhebung?
Auch wenn die Erhebung telemedizinisch durchgeführt werden kann, muss sie mindestens einmal jährlich unmittelbar persönlich erfolgen, vorrangig am Ort der Leistung – also dort, wo die betroffene Person lebt. Ist das ausnahmsweise nicht möglich, muss geprüft werden, ob der Patient in eine Arztpraxis oder eine andere Einrichtung transportiert werden kann und dies verhältnismäßig ist. Ist das nicht möglich, kann die Erhebung auch telemedizinisch erfolgen. Hier bedarf es einer gut dokumentierten Einzelfallbegründung.