Elektronische Abrechnung in der Arztpraxis: Darauf sollten Sie achten

Nach § 295 Abs. 4 Satz 1 SGB V müssen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ihre Leistungsabrechnungen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) mittels elektronischer Datenübertragung übermitteln, wobei für eine solche Übermittlung die Telematikinfrastruktur genutzt werden kann. Eine andere Übertragungsvariante ist gem. § 295 Abs. 1 Satz 1 SGB V die Übermittlung der Daten an die KV auf den maschinell verwertbaren Datenträgern. Das nähere Verfahren zur elektronischen Abrechnung gegenüber der KV regelt nach § 295 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die bereits 2005 überarbeitete Richtlinien für die IT-gestützte Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen gegenüber den KV erlassen und diese seitdem mehrfach aktualisiert hat.

Richtlinien der KBV zur elektronischen Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen

Nach den Richtlinien der KBV muss jede Leistungsabrechnung und Datenübertragung an die KV über eine zertifizierte Software erfolgen. Jede für die Zwecke der Leistungsabrechnung und Datenübertragung zertifizierte Software sowie jedes zertifizierte Softwaremodul wird mit einer eigenen Prüfnummer versehen, um eine einwandfreie Zuordnung der Software zu ermöglichen. Nach den KBV-Richtlinien muss jede betreffende Software alle drei Jahre neu zertifiziert werden. Die zertifizierte Software muss so beschaffen sein, dass ihre quartalsweise Wartung sichergestellt wird. Ist eine solche Wartung nicht möglich, verliert die betreffende Software ihre Zertifizierung.

Vor jeder Leistungsabrechnung muss sich eine Vertragsärztin bzw. ein Vertragsarzt vergewissern, dass sie eine zertifizierte Softwareversion verwenden. Insbesondere muss es sich um eine aktuelle Version der entsprechenden Software handeln. Sollte eine Aktualisierung der betreffenden Software nicht vorgenommen oder nicht erfolgreich gelaufen sein, handelt es sich bei der verwendeten Software nach explizierter Bestimmung der KBV um eine nicht mehr zertifizierte Software, sodass in einem solchen Fall eine Leistungsabrechnung und Datenübertragung nicht mehr korrekt vorgenommen worden ist. Bevor die Leistungsdaten an die KV abgesendet werden, schreibt die KBV zudem deren Prüfung durch ein Prüfungsprogramm der KBV vor. Auch hier muss darauf geachtet werden, dass eine aktualisierte Version des Prüfungsprogramms verwendet wird.

Die KBV kann eine zertifizierte Software außerhalb der turnusmäßigen 3-Jahre Zertifizierung einer außerordentlichen Kontrollprüfung oder auch einer Neuzertifizierung unterziehen. In welchen Fällen dies erfolgen kann, ist umstritten. Zumindest kann und sollte eine Kontrollprüfung oder eine Neuzertifizierung durchgeführt werden, wenn der begründete Verdacht besteht, eine Software gewährleiste keine ordnungsgemäße Leistungsabrechnung gegenüber der KV. Im Übrigen wird der KBV ein Ermessensspielraum zuzubilligen sein, in welchen Fällen Kontrollprüfungen oder Neuzertifizierungen von Software vorgenommen werden.

Zertifizierte Software ist auch für die Übernahme der Daten aus den Krankenversichertenkarten zu verwenden

Die zertifizierte Software ist auch für die Übernahme der Daten aus den Krankenversichertenkarten und elektronischen Gesundheitskarten der Patienten zu verwenden. In ihren Richtlinien lässt die KBV nur drei Verfahren zur Übernahme der betreffenden Daten zu: durch ein zugelassenes stationäres oder mobiles Lesegerät und durch die Übernahme der Daten aus einer anderen Software, die von der KVB für die Abrechnung zertifiziert worden ist. Bei der Verwendung von Lesegeräten zwecks Datenübernahme verbietet die KBV eine Verwendung von Adapterkarten, mit deren Hilfe die Daten aus anderen Hard- und Softwarelösungen übernommen werden könnten.

Besondere Vorkehrungen schreibt die KBV in ihren Richtlinien für die Datenübernahme durch mobile Lesegeräte vor. Nach dem Auslesen der Daten durch ein zertifiziertes Lesegerät dürfen diese nur in eine Software übertragen werden, die von der KBV für die Abrechnung zertifiziert worden ist. Auch hier ist darauf zu achten, dass sowohl die Software des mobilen Lesegeräts als auch die des Abrechnungsprogramms aktuell sind. Die Software des Lesegeräts muss so eingerichtet worden sein, dass die übernommenen Daten nach der erfolgreichen Übertragung in das zertifizierte Abrechnungsprogramm automatisch gelöscht werden.

Ob die betreffenden Daten trotz der eigentlich klaren Vorgabe der KBV auch zeitversetzt gelöscht werden dürfen, ist nicht ohne Weiteres klar. Die KBV verbietet es nämlich, die ausgelesenen Daten auf einem mobilen Lesegerät quartalsübergreifend zu speichern. Diese Vorgabe der KBV steht in einem gewissen Wertungswiderspruch zur obligatorischen automatischen Löschung der Daten in mobilen Lesegeräten nach der erfolgreichen Übertragung in das zertifizierte Abrechnungsprogramm. Denn wenn die Daten nicht quartalsübergreifend gespeichert werden dürfen, bleiben sie gleichwohl eine gewisse Zeit auf dem mobilen Lesegerät gespeichert und werden so nicht automatisch sofort nach der Übertragung in das zertifizierte Abrechnungsprogramm gelöscht. Möglicherweise meint die KBV hier einen Fall, wenn die Daten kurz vor Ende eines Quartals ausgelesen und übertragen werden und deshalb die Gefahr besteht, dass die Speicherung so quartalsübergreifend aufrechterhalten wird.

Problematik der elektrostatischen Entladungen bei dem Auslesen von eGK mit NFC

Bei der Nutzung von neuen eGK mit der NFC-Funktion (Near Field Communication) wird seit einiger Zeit von Problemen aufgrund elektrostatischer Entladungen bei dem Auslesen einiger eGK berichtet, sodass das Lesegerät und in manchen Fällen sogar die Praxisanbindung an die Telematikinfrastruktur lahmgelegt wird. Es könnte hier die Frage aufgeworfen werden, ob Vertragsärztinnen und Vertragsärzte verpflichtet sind, geeignete Vorkehrungen, z. B. durch eine Erdung für das Lesegerät, zu treffen, sodass sich eine eGK nicht im Lesegerät elektrostatischen entlädt und dieses nicht lahmlegt.

Eine generelle Verpflichtung für solche Vorkehrungen, die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte auf eigene Kosten vorzunehmen wären, ist nach dem aktuellen Stand des Problems aus unserer Sicht abzulehnen. Eine andere Frage wäre es, ob ein gesonderter Abrechnungstatbestand geschaffen werden müsste, mit dem die Sicherung von Lesegeräten in den Praxen gegen die elektrostatischen Entladungen abzugelten wäre. Die Schaffung eines solchen Abrechnungstatbestands müsste durch ein einheitliches technisches Verfahren zur entsprechenden Sicherung der Lesegeräte ergänzt werden.

Vorgaben des BMV-Ärzte für die vertragsärztliche Abrechnung

Der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ärzte) enthält bestimmte Vorgaben zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen, die Bestimmungen des § 295 Abs. 4 SGB V und der Richtlinien der KBV ergänzen.

§ 42 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ärzte sieht es vor, dass Blankoformularvordrucke in einer Vertragsarztpraxis nur mittels einer durch die KBV zertifizierten Software erzeugt werden dürfen. Es dürfen nach § 42 Abs. 1 Satz 3 BMV-Ärzte nur Formulare verwendet werden, die an die zertifizierte Version der Software gebunden sind. Bei Problemen mit der Blankoformularbedruckung weist die KV auf die ordnungsgemäße Nutzung der Formulare hin. Nach § 44 Abs. 3 BMV-Ärzte dürfen auf Abrechnungsbelege mit Diagnosen oder Leistungspositionen der EBM keine Aufkleber, Stempeln oder Ähnliches angebracht werden.

Nach § 44 Abs. 5 BMV-Ärzte können Abrechnungen nur vergütet werden, wenn alle erforderlichen Daten im Umfang des § 303 Abs. 3 SGB V maschinenlesbar übermittelt oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern überlassen worden sind. Der Katalog der Daten des § 303 Abs. 3 SGB V ist umfangreich, er enthält Angaben nach

• § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 SGB V: bestimmte Daten von Versicherten, die auf ihrer eGK gespeichert sind, insbesondere die zuständige Krankenkasse, persönliche Angaben und die Krankenversichertennummer des Versicherten,
• § 295 Abs. 1 und 2 SGB V: vom abrechnenden Vertragsarzt aufgezeichnete Daten zu abgerechneten Leistungen, insbesondere die Art der Inanspruchnahme und der Behandlung, der Tag und ggf. auch die Uhrzeit der Behandlung, abgerechnete Gebührenpositionen und Kosten der Behandlung,
• § 300 Abs. 1 SGB V: bestimmte Angaben der Apotheken und weiterer Anbieter von Arzneimitteln,
• § 301 Absatz 1 und 4 SGB V: bestimmte Angaben der zugelassenen Krankenhäuser oder ihrer Krankenhausträger sowie von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach §§ 111, 111c SGB V,
• § 301a SGB V: bestimmte Angaben von selbstständig tätigen Hebammen und von Hebammen geleiteten Einrichtungen,
• § 302 Abs. 1 SGB V: bestimmte Angaben anderer Leistungserbringer im Bereich der Heil- und Hilfsmittel sowie der digitalen Gesundheitsanwendungen.

Werden im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung Kosten für Materialien geltend gemacht, die weder in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind noch über Sprechstundenbedarf abgegolten werden, müssen rechnungsbegründende Unterlagen der Abrechnung regelmäßig im Original beigefügt werden. Bei dieser Abrechnung ist gem. § 44 Abs. 6 Satz 7 BMV-Ärzte von den tatsächlich realisierten Preisen abzüglich etwaiger Rückvergütungen und rückvergütungsgleicher Gewinnbeteiligungen auszugehen. Nicht abgezogen werden müssen nach § 44 Abs. 6 Satz 7 BMV-Ärzte a. E. lediglich Barzahlungsrabatte bis zu 3 %.