Palliativmedizin EBM: Kurativ geht nichts mehr, was jetzt?

Mehr als die Hälfte aller Menschen stirbt noch im Krankenhaus, obwohl die Mehrheit im häuslichen Umfeld sterben will. Dafür gibt es neben der normalen ärztlichen Betreuung die palliative Primärversorgung, die alle Hausärzte abrechnen können, sowie die allgemeine und die spezialisierte ambulante Palliativversorgung.

Trotz aller Fortschritte in der Medizin stirbt jeder Mensch irgendwann. Eine repräsentative Befragung des Deutschen Hospiz- und Palliativverbandes aus dem Jahr 2017 ergab, dass 58 Prozent der Befragten zu Hause sterben wollen, de facto aber 58 Prozent in der Klinik versterben. Jede Kollegin und jeder Kollege weiß, dass nicht nur der Gesundheitszustand alleine, sondern auch das soziale Umfeld berücksichtigt werden muss, um mit Betroffenen gemeinsam eine Lösung zu finden, die tragfähig ist.

Dieser Beitrag fokussiert auf die palliativmedizinische Betreuung. Dabei geht es um Menschen, die kurativ nicht mehr behandelt werden können oder aber eine solche Behandlung ablehnen und deren fortschreitende Erkrankung unheilbar ist, sodass sie nur noch eine begrenzte Lebensdauer haben. Erste Ansprechpartner sind die Kolleginnen und Kollegen in den Hausarztpraxen, die eine palliative Primärversorgung erbringen. Daran können sich die allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV) und die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) anschließen.

Phasen bis zum Tod

Da jeder Mensch individuell ist, können auch die nachfolgend dargestellten Phasen aus dem Lehrbuch für Palliativmedizin unterschiedlich lang sein.

Rehabilitationsphase

In dieser Phase geht es darum, wieder möglichst schnell am Leben teilzunehmen.

Präterminalphase

Die Krankheit schränkt das Leben ein. Ziel der Behandlung ist es, Schmerzen und sonstige Beschwerden zu lindern.

Terminalphase

Diese Phase kann Tage bis Wochen dauern. Neben ausreichender Behandlung von Schmerzen und anderen Beschwerden geht es darum, auch die Angehörigen vorzubereiten.

Sterbephase

In dieser Phase mit einer Dauer von drei bis sieben Tagen stehen Atemnot und andere Probleme wie Nahrungsverweigerung im Mittelpunkt.

In den ersten beiden Phasen können eventuell Psychotherapeuten sinnvoll sein. In Terminal- und Sterbephase ist eine Zusammenarbeit mit entsprechend ausgebildeten Krankenpflege- und Physiotherapiekräften wichtig. In der Sterbephase sollte bei Patientenwunsch auch ein Seelsorger gerufen werden.

Hausärztliche Versorgung

Bei Weitem nicht jede Patientin/jeder Patient in fortgeschrittenem Alter, den eine Hausarztpraxis betreut, fällt unter die palliativmedizinische Versorgung. So können beim 75-jährigen Typ-2-Diabetiker mit Pflegegrad zwei zwar das geriatrische Basisassessment und der Betreuungskomplex abgerechnet werden, aber nicht die palliativmedizinische Betreuung. Auch der gleichaltrige, ansonsten gesunde Mann mit zufällig entdecktem asymptomatischen Prostatakarzinom, der sich gemeinsam mit dem Urologen für die aktive Überwachung entschieden hat, fällt eigentlich nicht in den Bereich der Palliativmedizin. So böse es klingt, er wird vermutlich in zehn Jahren oder später zwar mit einem Prostatakarzinom versterben, aber ursächlich an etwas ganz anderem. Dementsprechend ist in einem solchen Fall neben der Versichertenpauschale gegebenenfalls das problemorientierte ärztliche Gespräch nach Gebührenordnungsposition (GOP) 03230 je vollendete zehn Minuten abrechenbar, aber keine GOP aus Kapitel 3.2.5.

Bleiben wir beim Prostatakarzinom. Bei einem 80-jährigen Mann mit multiplen Erkrankungen wird bei der ambulanten Abklärung eines akuten Harnverhaltes ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom mit zwei Knochenmetastasen festgestellt. Der Harnverhalt wurde mit einem suprapubischen Blasenkatheter versorgt. Aktuell sind die Knochenmetastasen schmerzfrei und das Frakturrisiko ist gering. Der Patient lehnt weitere medizinische Maßnahmen ab. Er lebte bisher in der eigenen Wohnung und will dort auch weiter leben. Die Tochter samt Familie wohnt im selben Haus und kann sich um ihn kümmern. In der Praxis wird eine palliativmedizinische Ersterhebung durchgeführt und ein Behandlungsplan erstellt (GOP 03370). Da in diesem Fall zu erwarten ist, dass eine AAPV notwendig ist, sollte diese in Abstimmung mit dem Patienten frühzeitig eingeleitet werden. Für die Abrechnung der GOP 03370 bis 03373 muss keine besondere Qualifikation nachgewiesen werden. Allerdings ist die GOP 00370 weder neben der Chronikerziffer (GOP 03220) noch neben dem problemorientierten Gespräch (GOP 03230) oder dem geriatrischen Basisassessment oder dem entsprechenden Betreuungskomplex (GOP 03360 und 03362) abrechenbar. Wenn ein Hausarzt mit entsprechender Qualifikation die AAPV durchführt, so kann er nicht GOP 03370 und 37300 im Behandlungsfall abrechnen.

Allgemeine ambulante Palliativversorgung

Um an der AAPV teilnehmen zu können, benötigen die Kolleginnen und Kollegen eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung, die ihnen auf Antrag erteilt wird. Dazu müssen sie die in Anlage 1 zu Anlage 30 des Bundesmantelvertrages Ärzte (BMV-Ä) genannten Bedingungen erfüllen:

• Als praktische Erfahrung wird eine zweiwöchige Hospitation in einer Palliativeinrichtung/einem SAPV-Team oder die Betreuung von 15 Palliativpatienten in den letzten drei Jahren gefordert.
• Als theoretische Kenntnisse reichen die 40-stündige Kursweiterbildung Palliativmedizin nach dem Kursbuch Palliativmedizin der Bundesärztekammer oder die Teilnahme am Themenkomplex 2 „Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Symptomen (Symptomkontrolle – 20 Stunden)“ der Kursweiterbildung Palliativmedizin zusätzlich zu den Fortbildungen „Geriatrische Grundversorgung“ der Bundesärztekammer (60 Stunden) und die Fortbildung „Curriculum Psychosomatische Grundversorgung“ (80 Stunden). Als dritte Alternative reicht neben der Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerztherapie“ (80 Stunden) die Teilnahme an den Themenkomplexen 3, 4, 5 und 6 der Kurs-Weiterbildung (Psychosoziale und spirituelle Aspekte, Ethische und rechtliche Fragestellungen, Kommunikation und Teamarbeit, Selbstreflexion; insgesamt 18 Stunden).

Die Intention der AAPV ist durchaus eine andere als bei der palliativen Primärversorgung. Während es bei der Primärversorgung darum geht, Patientinnen und Patienten im hausärztlichen Umfeld adäquat zu versorgen, soll bei der AAPV ein multiprofessionelles Team dafür sorgen, dass auch bei komplexeren Fällen durch die gut verzahnte Betreuung mit ärztlicher, physiotherapeutischer und pflegerischer Kompetenz ein Verbleiben im gewünschten häuslichen Umfeld ermöglicht wird.

Nur rund zehn Prozent der Palliativpatienten benötigen eine SAPV. Wenn diese genehmigt wurde und erfolgt, sind die Maßnahmen der AAPV nicht mehr abrechenbar. Im Krankheitsfall ist die GOP 37300 nicht neben der GOP 03370 abrechenbar. Sprich, wenn Hausarzt A sowohl die palliative Primärversorgung als auch die AAPV durchführt, darf er nur die GOP 03370 oder die 37300 abrechnen. Der Blick in die Inhalte macht klar, dass die Ersterhebung nach GOP 37300 wesentlich sinnvoller ist. Denn nur dabei ist geklärt, dass allen an der Behandlung Beteiligten der Therapieplan und/oder Schmerztherapieplan sowie der Notfallplan zugänglich sind.

Sinnvollerweise erhebt der koordinierende Vertragsarzt der AAPV die GOP 37300. Er erhält dann zusätzlich zur Versicherten- oder Grundpauschale die GOP 37302, die einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden kann. Wenn Hausarzt B nicht die Genehmigung für die AAPV hat, so kann er zwar die GOP 03370 erbringen und abrechnen, muss dann aber bei Notwendigkeit einer AAPV zum Beispiel an den vorgenannten Hausarzt A zur Mitbehandlung überweisen. Die palliativmedizinische Ersterhebung durch zwei verschiedene Kollegen macht aber aus ärztlicher Überlegung nur dann Sinn, wenn sich erst bei der Ersterhebung herausstellt, dass eine AAPV erforderlich ist.

In kritischen Phasen soll der koordinierende Vertragsarzt sofort erreichbar sein. Das dürfte vor allem die Terminalphase betreffen und wird mit GOP 37317 abgerechnet. Ebenfalls relevant ist die konsiliarische Erörterung (GOP 37314). Deren Abrechnung setzt die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin voraus.

Spezielle ambulante Palliativversorgung

Wenn eine SAPV erforderlich ist, so kann jeder Vertragsarzt diese mit Formular 63 verordnen. Voraussetzung dafür ist, dass ein komplexes Symptomgeschehen zum Beispiel mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik besteht, das mit AAPV weder ambulant noch in einem Hospiz realistisch zu lösen ist. Die Erstverordnung wird mit GOP 01425 und die zweimal mögliche Folgeverordnung mit GOP 01426 abgerechnet. Die SAPV erfolgt durch spezielle Teams, wobei diese regional unterschiedlich finanziert werden.

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