Vorhofflimmern: Erkennen, behandeln und abrechnen

Die durchschnittliche Lebenserwartung in Deutschland steigt. Somit nehmen auch Krankheiten zu, die mit dem Alter assoziiert oder altersabhängig sind. Ein Beispiel dafür ist das Vorhofflimmern (VHF). Der Anteil der davon Betroffenen nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Die Wahrscheinlichkeit, im EKG ein VHF zu finden, ist daher bei älteren Menschen sehr viel höher als bei jüngeren. Nach Angaben der European Society of Cardiology (ESC) lebten im Jahr 2020 rund acht Millionen ältere Menschen (ab 65 Jahren) mit Vorhofflimmern in Europa. Die ESC geht davon aus, dass im Jahr 2050 etwa 14 Millionen in dieser Altersgruppe VHF haben werden. Das dürfte vor allem auf die Über-80-Jährigen zurückzuführen sein.

Physiologie

Bei gesunden Menschen besteht eine Hierarchie der Erregungsbildung. Der Sinusknoten gibt in der Regel mit 60 bis 100 Impulsen pro Minuten den Rhythmus vor. Der AV-Knoten springt ein, wenn der Reiz vom Sinusknoten ausbleibt. Als Letztes gibt es den Kammereigenrhythmus, der einspringt, wenn die Reizung aus übergeordneten Erregungszentren ausbleibt.

Auf Reizleitungsstörungen inklusive des totalen AV-Blocks wird hier nicht weiter eingegangen. Auch wenn diese mit dafür verantwortlich sein können, dass eine hohe Vorhoffrequenz nicht 1:1 auf die Kammer übergeleitet wird.

Pathophysiologie

Es gibt drei verschiedene Gründe für supraventrikuläre Tachykardien (SVT). Nämlich:

• die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie
• die WPW-Syndrom/AV-Reentry-Tachykardie
• die ektope Vorhoftachykardie

Zwischen den drei Gründen der SVT muss klar differenziert werden, da Behandlungsnotwendigkeit und -optionen sich deutlich unterscheiden.

Der AV-Knoten hat langsam und schnell leitende Fasern, die zudem in beide Richtungen leiten können. So kann es kommen, dass vom erregten Ventrikel über die schnellen Fasern retrograd der Vorhof erregt wird. Dieses AV-Knoten-Reentry kann eine Kammertachykardie auslösen, die aber in der Regel harmlos ist.

Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom führen akzessorische Bahnen zu einer kreisenden Erregung. Identifizierung und Behandlung setzen in der Regel elektrophysiologische Untersuchungen voraus.

Die ektope Vorhoftachykardie ist am häufigsten und manchmal nur schwer von einer Sinustachykardie zu unterscheiden. Auch hier ist eine elektrophysiologische Abklärung erforderlich. Diese soll klären, ob es wirklich ein ektoper Fokus, meist am Übergang von Pulmonalvenen zum linken Vorhof, vorliegt, der eventuell abladiert werden sollte.

Epidemiologie

In den letzten 20 Jahren haben sich sowohl die Zahl der Diagnosen als auch der Todesfälle durch supraventrikuläre Tachykardien etwa verdoppelt. Aktuell wird davon ausgegangen, dass ein bis zwei Prozent der Bevölkerung in Deutschland Vorhofflimmern haben. Damit ist es von den drei vorgenannten SVT mit weitem Abstand die häufigste Form.

Symptomatik

Wie im Vorspann erwähnt, ist die Symptomatik sehr variabel. Insbesondere ein paroxysmales VHF kann ohne Symptome ablaufen. Es gibt aber auch VHF mit Palpitationen, Herzrasen, Atemnot oder verminderter Leistungsfähigkeit, um nur einige zu nennen. Anscheinend haben Menschen mit asymptomatischem VHF eine schlechtere Prognose. Das liegt vermutlich daran, dass ohne Diagnose keine Behandlung erfolgt, die zum Beispiel das Risiko eines Apoplex deutlich reduziert.

Diagnostik

Die Anamnese steht an erster Stelle. Wenn Patienten dabei von tachykarden Episoden sprechen, ist dies ein Hinweis. Alle anderen Symptome sind aber so unspezifisch, dass man zumindest bei Jüngeren eher nicht an ein VHF denken wird. Auffällig ist allenfalls eine akute Leistungsminderung, die verschiedene Urachen haben kann.

Bei der körperlichen Untersuchung fällt eventuell ein schneller, unregelmäßiger Puls oder ein Pulsdefizit auf. Das hängt aber auch davon ab, ob zum Zeitpunkt der Untersuchung ein VHF vorliegt. Bei permanentem VHF ist die Verdachtdiagnose damit einfacher zu stellen als bei paroxysmalem VHF. Generell muss bei Verdacht auf VHF ein EKG geschrieben werden. Sowohl mit einem Einkanal-EKG als auch mit der klassischen 12-Kanal-Ableitung kann ein VHF diagnostiziert werden. Die Mindestdauer der Ableitung beträgt 30 Sekunden. Typischerweise sind keine P-Wellen sichtbar sowie schmale QRS-Komplexe mit variablem Zeitabstand.

Mit dem zunehmenden Einsatz von Wearables wird die Zahl von Menschen zunehmen, die mit Verdacht auf VHF in die Praxis kommen. Denn ganz klar, ohne einen klinischen Verdacht wird man kein EKG als Sreening schreiben. Denn dieses kostet Zeit und bindet Mitarbeiter und wird zumindest im hausärztlichen Bereich nicht eigens honoriert.

Abrechnung

Am einfachsten sind die Versicherten- oder Grundpauschalen. Während der Hausarzt die Gebührenordnungsposition (GOP) 03000 angibt, setzt die jeweilige KV das altersabhängige Honorar dazu. Dieses reicht ab dem 19. Lebensjahr von 13,10 bis 22,98 Euro.

Für die Fachinternisten ist es etwas komplizierter. Sie müssen abhängig vom Alter des Patienten beim Erstkontakt die Grundpauschale differenziert abrechnen. Bei Fachinternisten ohne Schwerpunkt sind dies die GOP 13210 bis 13212. Die Alterseinteilung geht bis zum vollendeten 5. Lebensjahr, ab dem 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr und ab dem 60. Lebensjahr. Das Honorar beträgt 13,90; 21,14 und 22,52 Euro.

Die Kardiologen rechnen in den gleichen Altersgruppen die Grundpauschale nach GOP 13540 bis 13542 ab, die mit 17,70; 24,71 und 25,63 Euro honoriert werden.

Gehen wir weiter in der Diagnostik bei Verdacht auf VHF. Die körperliche Untersuchung und das EKG sind mit der hausärztlichen Versichertenpauschale abgegolten. Aber das Langzeit-EKG samt computergestützter Auswertung kann mit GOP 03322 und 03241 ebenso abgerechnet werden wie das Belastungs-EKG mit GOP 03321.

Fachinternisten ohne Schwerpunkt können die GOP 13250 abrechnen, wenn sie ein 12-Kanal-EKG in Ruhe und nach Belastung oder aber ein Langzeit-EKG von mindestens 18 Stunden Dauer ableiten und computergestützt auswerten.

Die Kardiologen rechnen die GOP 13545, nämlich die Zusatzpauschale Kardiologie ab. Diese beinhaltet als obligaten Inhalt die Duplex-Echokardiographie und Druckmessungen. Zu den fakultativen Inhalten gehört unter anderem das Langzeit-EKG.

Komplexere kardiologische Leistungen wie das elektrophysiologische Mapping oder die Ablation sind im EBM nicht aufgelistet. Das bedeutet, dass diese auch nicht abrechenbar sind.

Zwei Abrechnungspositionen sind für Hausärzte noch relevant. Erstens das problemorientierte hausärztliche Gespräch nach GOP 03230. Dieses kann je vollendete zehn Minuten abgerechnet werden. Aus der Patientendokumentation muss hervorgehen, was der Gesprächsanlass war.

Der zweite Punkt ist die sogenannte Chronikerziffer nach GOP 03220. Bei Neudiagnose ist diese nicht abrechenbar, sondern erst dann, wenn eine lebensverändernde Erkrankung, die kontinuierliche Betreuung benötigt, seit vier Quartalen besteht. Zudem muss in drei Quartalen ein Arzt-Patienten-Kontakt erfolgt sein und in zwei Quartalen ein direkter Arzt-Patienten-Kontakt. In einem dieser zwei Quartale kann eine Videosprechstunde den direkten Arzt-Patienten-Kontakt ersetzen.

Behandlung des Vorhofflimmerns

Die Behandlung des Vorhofflimmerns beinhaltet drei Schritte. Zuerst geht es darum, ob eine Frequenz- oder eine Rhythmuskontrolle erreicht werden soll. Anschließend sollte der Sinusrhythmus wiederhergestellt und auch erhalten werden. Da das Zeit kostet, sollte mit dem CHA2DS2-VASc-Score und dem HASBLED-Score geprüft werden, ob eine Antikoagulation zur Vermeidung eines Apoplex indiziert ist. Eine umfangreiche Studie ergab kürzlich, dass noch erheblich Optimierungsbedarf bei der Antikoagulation von Risikopersonen besteht.

Sowohl medikamentös als auch mit elektrischer Kardioversion kann man ein Vorhofflimmern durchbrechen. Je nach Art und Schwere der SVT können eine elektrophysiologische Abklärung und eine anschließende Ablation ektoper Foci oder akzessorischer Bahnen erfolgversprechend sein. Der Erfolg oder Misserfolg hängt sowohl von der Methodik als auch der Erfahrung des Anwenders ab.

Prophylaxe: Vorhofflimmern vermeiden

Natürlich kann man durch Vermeidung von auslösenden Ereignissen die Häufigkeit paroxysmaler VHF-Episoden reduzieren. Stress und Alkoholkonsum sind zwei häufige Trigger, die man reduzieren kann. Sowohl präventiv als auch im Anschluss an eine Ablation werden Betablocker oft eingesetzt.

Kommentar

Das Körpergefühl ist sehr unterschiedlich ausgeprägt. Neben dem Gefühl selbst ist auch die Bewertung wichtig. So hört man von Gynäkologen, dass je ein Drittel der Frauen in den Wechseljahren diese problemlos überstehen, während ein weiteres Drittel kaum mehr davon merkt als die ausbleibende Regelblutung und das letzte Drittel massiv darunter leidet.

Daraus zu schließen, dass mangelndes Körpergefühl für das Leben besser ist, ist aber ein Trugschluss. Natürlich belastet ein symptomatisches Vorhofflimmern die Betroffenen. Es bietet aber zusammen mit den entsprechenden Scores die Möglichkeit, eine Antikoagulation zu beginnen und damit das Risiko für einen Apoplex zu reduzieren. Da es erfahrungsgemäß länger dauert, bis man einen Termin für eine Elektrophysiologie und eine Ablation bekommt, macht es durchaus Sinn, die präventive Antikoagulation – wenn indiziert – direkt einzusetzen. Den nötigen CHA2DS2-VASc-Score kann jede Praxis bestimmen.

Der nächste Schritt ist dann die gegebenenfalls indizierte Ablation. Welche Methode dazu eingesetzt wird, entscheidet der interventionelle Kardiologe. Viel wichtiger als Methode ist die Erfahrung des Intervenierenden. Sowohl mit der Kryoablation als auch mit den Laserverfahren kann es zu Komplikationen wie etwa Fisteln von Vorhof zum Ösophagus kommen. Das führt dazu, dass oft kein optimales Ergebnis erzielt wird, weil man potenziell lebensgefährliche Komplikationen vermeiden will. Trotz längerer Wartezeiten scheint es mir sinnvoll, dass nur erfahrene Kolleginnen und Kollegen abladieren. Das bedeutet, dass weniger Kollegen als bisher abladieren, diese dann aber regelmäßig. Denn: Ein Bekannter von mir wurde schon dreimal kryoabladiert. Das hat die Häufigkeit seines Vorhofflimmerns aber nur reduziert.