Krankenkasse muss nicht bei verspäteter Zustellung zahlen
Marzena SickingKrankenkassen müssen innerhalb bestimmter Fristen über die Anträge der Patienten entscheiden. Brauchen sie länger, gilt der Antrag als genehmigt. Aufgrund einer langsamen Postzustellung müssen sie allerdings nicht für irgendwelche Kosten haften.
Eine Krankenversicherung trägt nicht das Risiko einer verspäteten Zustellung durch Postlaufzeiten, das hat das Bayerische Landessozialgericht in einem Beschluss vom 25.04.2016 (Az.: L 5 KR 121/16 B ER) entschieden. Demnach muss die Krankenkasse innerhalb einer bestimmten Frist über den Antrag eines Patienten entscheiden, die Zustellung der Entscheidung darf allerdings durchaus länger dauern.
Kurze Bearbeitungszeit ist Pflicht
Die Urteile der vergangenen Monate haben verdeutlicht: Krankenkassen müssen über Leistungsanträge ihrer Versicherten in relativ kurzer Bearbeitungszeit entscheiden. Das Patientenrechtegesetz gibt den Kassen hierzu eine dreiwöchige Frist vor. Wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet, verlängert sich diese Frist automatisch auf fünf Wochen. Brauchen die Kassen länger, müssen sie zahlen: Nach Ablauf dieser Frist gilt der Antrag im Zweifelsfall als genehmigt.
Antrag auf Kostenübernahme
Davon ging auch der Patient aus, der gegen seine Krankenkasse klagen wollte und deshalb einstweiligen Rechtsschutz beantragte. Er hatte bei seiner Versicherung einen Antrag auf Kostenübernahme für ein – für seine Erkrankung nicht zugelassenes – Arzneimittel gestellt. Die Krankenversicherung hatte nach Einschaltung des MDK den Antrag abgelehnt, und zwar bereits nach drei Wochen. Danach wurde der Bescheid versendet und kam bei dem Mann zwei Tage später an. Das wurde vom Briefträger dokumentiert.
Der Patient ließ die Krankenkasse abermals von seinem Anwalt anschreiben, der noch mal um eine positive Entscheidung für die Kostenübernahme bat. Die Krankenversicherung schickte den ablehnenden Bescheid deshalb auch erneut an den Rechtsanwalt. Als er dort ankam, waren bereits mehr als fünf Wochen verstrichen.
Genehmigungsfiktion geltend gemacht
Daraufhin machte der Patient das Eintreten der sogenannten “Genehmigungsfiktion” geltend. Seiner Ansicht nach hatte die Krankenversicherung nicht rechtzeitig entschieden. Der Bescheid sei dem Patienten innerhalb der Frist nicht zugegangen und erstmals dem Rechtsanwalt zugestellt worden.
Daraufhin hat das Sozialgericht die Krankenversicherung verpflichtet, den Mann mit dem gewünschten Medikament zu versorgen. Dagegen hat die Krankenversicherung Beschwerde eingelegt – mit Erfolg.
Das bayerische Landessozialgericht hat den Beschluss des Sozialgerichts aufgehoben und entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf das gewünschte Medikament hat. Wie die Richter erklärten, ist in diesem Fall auch keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V eingetreten, da die Krankenversicherung rechtzeitig über den Antrag entschieden hat. Die erste Zustellung sei durch den Postboten dokumentiert worden. Im Übrigen beinhalte die Frist des Gesetzgebers auch nicht die Zustellung durch die Post, sondern stehe komplett für die Entscheidungsfindung zur Verfügung. Die Krankenversicherung trage nicht das Risiko für die zeitnahe Zustellung durch die Post.
Somit müssen Patienten nach Ablauf der Frist abwarten, ob die Post den entsprechenden Bescheid nicht doch noch bringt.