IGeL: Welche Vorgaben sind relevant?
Dr. Ulrich KarbachIndividuelle Gesundheitsleistungen werden von GKV und PKV nicht bezahlt. Deshalb muss mit dem Leistungsempfänger ein IGeL-Vertrag geschlossen werden. Der Vertrag muss die Leistung enthalten, welche die Person wünscht, die GOÄ-Nummern samt Legende und Honorar. Zudem müssen Arzt und Patient unterschreiben.
Es gibt immer wieder Diskussionen, welche Leistung eine Krankenkasse, egal ob gesetzlich (GKV) oder privat (PKV), übernimmt. Im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) steht, dass nur medizinisch notwendige Leistungen erbracht und abgerechnet werden dürfen. In der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) steht ähnliches in § 1 (2) ergänzt um den Zusatz, dass auf Wunsch eines Zahlungspflichtigen weitere Leistungen erbracht und abgerechnet werden dürfen. Damit man sowohl bei gesetzlich wie auch bei privat Versicherten im Zweifelsfall auch an sein Honorar kommt, ist dringlich angeraten, einen IGeL-Vertrag abzuschließen. Entsprechende Musterverträge gibt es zum Beispiel auf der Homepage der Bundesärztekammer.
Differenzierung: Kassenleistung oder IGeL?
Ob eine Kodierung nach dem ICD-10GM möglich ist, stellt alleine kein Kriterium dafür dar, ob es sich um eine Kassenleistung oder IGeL handelt. Nehmen wir das einfachste Beispiel. Der Leberfleck wird mit L81.4 kodiert, was „sonstige Melanin-Hyperpigmentierung“ bedeutet. Als Dermatologin oder Dermatologe ist es unproblematisch, einen Leberfleck von einer aktinischen Keratose, einem Melanom oder einem Basaliom zu unterscheiden. Die Entfernung eines Leberflecks ist sicher keine Kassenleistung. Dementsprechend muss die Patientin oder der Patient diese Leistung als IGeL selbst bezahlen, wenn die Entfernung gewünscht wird.
Anders sieht es bei den weiteren genannten Diagnosen aus. Wenn eine medizinisch notwendige Behandlung – wie empfohlen – erfolgt, so ist dies Kassenleistung. Meist bieten die aktuellen Leitlinien dabei eine Orientierung. Der Hintergrund: Anders als eine verbindliche Richtlinie ist die Leitlinie nur eine Empfehlung. Man kann also als Arzt durchaus davon abweichen, wenn man aufgrund neuer Studiendaten oder der individuellen Situation des Patienten ein anderes Vorgehen wählt. Ganz wichtig sind dann das SGB V beziehungsweise die Regelungen der GOÄ. Wenn ein Patient statt der indizierten Diagnostik oder Behandlung eine deutliche teurere Option wünscht, so ist diese Wunschleistung als IGeL abzurechnen. In diesem Fall ist der Patient darüber aufzuklären, dass er statt einer indizierten Kassenleistung eine Leistung wünscht, welche die Kasse (sehr wahrscheinlich) nicht zahlt und für die er als IGeL eine GOÄ-Rechnung erhält. Zusätzlich muss dafür ein IGeL-Vertrag abgeschlossen werden.
Fallstricke
Sogenannte Alterswarzen können ein Problem darstellen. Kürzlich sagte mir ein Dermatologe, dass er deren Entfernung als Kassenleistung ansehe, da diese ja viral bedingt seien, also krankhaft. In der Regel ist deren Entfernung aber medizinisch nicht notwendig. Dementsprechend ist die Entfernung aus kosmetischen Gründen als IGeL abzurechnen.
Grundlage für IGeL
Wunsch des Rechnungsempfängers
Nicht im Leistungsumfang der GKV/PKV
Nicht Teilleistung einer anderen Leistung
Keine medizinisch notwendige Leistung