Schlauchmagen-OP: Voraussetzungen, Methoden, Kosten, Komplikationen

Patienten, die auf eine OP warten, dürfen bezüglich der Übernahme von Behandlungskosten nicht länger als ein paar Wochen von der Krankenkasse hingehalten werden. Das gilt auch für Eingriffe, die der Bekämpfung von krankhaftem Übergewicht mittels Schlauchmagen- oder Magenbypass-OP dienen.

Wie schnell muss Versicherung über Schlauchmagen-OP entscheiden?

Laut einem Urteil des Sozialgericht München (Bescheid vom 21. April 2017, S 29 KR 270/16), muss die Krankenkasse den Antrag für eine Magenbypass oder eine Schlauchmagen-Operation binnen fünf Wochen beantworten. Die Frist beginnt nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Lässt die Krankenversicherung die Frist ohne negativen Bescheid oder Fristverlängerung verstreichen, so muss sie die Operation zur Magenverkleinerung auch ohne schriftliche Bestätigung bezahlen. Das gilt auch für den Fall, dass bis dahin noch gar nicht geklärt ist, ob z.B. ein Magenband bei dem Patienten medizinisch wirklich notwendig ist.

Patient klagt auf Kostenübernahme der Schlauchmagen-Operation

In dem Fall hatte der Patient bei seiner Gesetzlichen Krankenversicherung einen Antrag auf Magenverkleinerung gestellt. Er wartete jedoch vergeblich auf eine Bewilligung des Magenbands durch seine Krankenkasse. Dem Antrag auf Kostenübernahme für die Operation legte er eine Bestätigung über Ernährungsberatung und einen ausführlichen Arztbericht mit fachärztlicher Indikationsstellung für den Schlauchmagen bei.

Mit Schreiben vom 24. September 2015 bestätigte die Krankenkasse den Antragseingang und kündigte die Beauftragung des MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme zur beantragten Operation an. Dies erfolgte allerdings erst am 22. Dezember 2015. Am 28. Dezember wurde der Antrag auf die Kostenübernahme der Magenverkleinerung durch eine Schlauchband-OP schriftlich abgelehnt.

Der Widerspruch des Patienten bei der Krankenkasse wurde als unbegründet zurückgewiesen. Das Gericht sah seine gegen den Widerspruch gerichtete Klage aber als begründet an. Das Gericht erklärte: Versicherte haben Anspruch auf eine medizinisch notwendige Krankenbehandlung und das schließt eben ggf. auch eine Magenverkleinerung durch eine Operation mit ein. Natürlich nur, wenn das Gewicht gesundheitsgefährdend ist und der Schlauchmagen oder ein Magenbypass die einzige Lösung sei.

Innerhalb welcher Fristen muss die Krankenkasse über einen OP-Antrag entscheiden?

Die für Krankenkassen bei Leistungsanträgen geltenden Entscheidungsfristen finden sich in § 13 Abs. 3a SGB V. Je nachdem, um was für einen Fall es sich handelt, gibt es 3-, 5- und 6-wöchige Entscheidungsfristen.

Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht fristgerecht über Antrag entscheidet?

Ist ein OP-Antrag gestellt, muss sich der Patient keinesfalls monatelang hinhalten lassen: Der Antrag zur Kostenübernahme für eine Operation entfaltet mit dem Ablauf der Frist eine sogenannte fiktive Genehmigungswirkung. Das bedeutet: Meldet sich die Versicherung in dieser Zeit nicht, darf der Patient im Grunde davon ausgehen, dass der Antrag für die Schlauchmagen-Operation genehmigt wird. Das Bundessozialgericht (BSG) hat jedenfalls in einem Urteil bestätigt, dass eine Leistungsbewilligung durch Schweigen erfolgen kann (BSG, Urteil v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R).

Kann die Frist für die Antwort verlängert werden?

Schafft die Versicherung die Antwort innerhalb der gesetzlichen Frist nicht, kann sie eine fristverlängernde Mitteilung nach § 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V geben. Diese muss eine konkrete Begründung für die Fristverlängerung enthalten.

Welche Voraussetzungen gelten für eine Schlauchmagen-OP?

Die Voraussetzungen dafür waren hier jedenfalls geschaffen, meint das Gericht. Der Patient habe seinem sehr detaillierten Antrag, warum er seine Adipositas nur mit einem Schlauchmagen bekämpfen kann, noch erklärend einen Arztbericht hinzugefügt. Der Antrag war im Sinne der gesetzlichen Genehmigungsfiktion also ausreichend, um daraus ein genaues Bild von Art und Umfang der notwendigen medizinischen Maßnahmen am Magen zu gewinnen. Der Antrag auf die Operation am Magen hätte innerhalb von fünf Wochen entschieden werden müssen.

Versicherung muss verzögerte Entscheidung begründen

Sei für die Krankenversicherung erkennbar, dass sie – wie so oft – die Anfrage des Versicherten nicht in der recht kurzen gesetzlichen Frist beantworten kann, muss sie dem Versicherten eine fristverlängernde Mitteilung nach § 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V geben. Diese u.a. die genauen Verzögerungsgründe enthalten. Ohne Mitteilung gibt es keine Fristverlängerung, dann greift die fiktive Genehmigungswirkung. Sprich: Die Krankenkasse muss die OP bezahlen, auch wenn sie zwischenzeitlich eigentlich zu einem negativen Ergebnis gekommen ist.

Magenbypass oder Schlauchmagen-OP?

Wird ein Magenbypass bzw. Schlauchmagen gegen Übergewicht angeordnet, dann wird in beiden Fällen das Volumen des Magens mit einem operativen Eingriff verkleinert. Die Schlauchmagen-OP wird in Deutschland häufiger durchgeführt als der Magenbypass.

Was funktioniert ein Magenbypass?

Bei einem Magenbypass wird der Magen wenige Zentimeter unterhalb des Mageneingangs abgetrennt. Der Dünndarm wird bei diesem Eingriff auch durchtrennt. An den verbliebenen kleinen Restmagen (Pouch) wird ein Ende des getrennten Dünndarms angeschlossen. Das andere Dünndarmende wird so umgeleitet, dass Nahrung und Verdauungssäfte erst im mittleren Dünndarm vermengt werden. So wird der direkt an den Magen anschließende Dünndarm umgangen.

Nachteile beim Magenbypass

Nach einer Magenbypass-OP können nicht mehr alle Nahrungsbestandteile zerlegt werden. Man spricht von einem malabsorptivem Verfahren, d. h. die Aufnahme von Nährstoffen aus dem Darm ist herabgesetzt. Da Vitamine, Mineralien und Spurenelemente nur noch vermindert aufgenommen werden, müssen Patienten nach der Operation ihr Leben lang bestimmte Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine einnehmen.

Welche Komplikationen kann es nach einer Magenbypass-OP geben?

Zu den Komplikationen nach einer Magenbypass-OP zählt das Dumping-Syndrom. Es bezeichnet einen Kreislaufabfall und blitzartige Darmentleerung nach dem Verzehr sehr zuckerhaltiger Speisen und Getränke.

Was passiert bei einer Schlauchmagen-OP?

Bei einer Schlauchmagen-OP wird der Magen entlang der großen Magenkurvatur verkleinert und das Magenvolumen um 80–90 % reduziert. Das Fassungsvermögen des Magens ist nach der OP auf etwa 100 bis 150 Milliliter beschränkt. Der Eingriff findet unter Vollnarkose statt und dauert ca 2 Stunden. Es handelt sich um ein restriktives Verfahren – die Verdauungsleistung bleibt erhalten. Vitamin B12-Substitution ist hier im Gegensatz zum Magenbypass nicht nötig. Auf Mangelernährungszustände muss aber geachtet werden.

Wie viel kosten eine Schlauchmagen-OP?

Wer die Schlauchmagen-OP aus eigener Tasche bezahlen muss, muss mit etwa 10.000 Euro an Kosten rechnen. Diese beinhalten in der Regel nicht nur die OP, sondern auch das Beratungsgespräch und den stationären Aufenthalt nach dem Eingriff.

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