Nocebo-Effekt: Wie Worte der Gesundheit schaden können

Der Placebo-Effekt ist gut bekannt. Weniger geläufig ist dagegen sein Gegenteil: der Nocebo-Effekt. Besonders in der sensiblen Arzt-Patienten-Kommunikation kann er ungewollt große Schwierigkeiten verursachen. Es kam sogar schon zu Todesfällen.

Wie schädlich Nocebo-Effekte sein können, belegte schon das Fallbeispiel eines Krebspatienten aus dem Jahr 1973. Seine Ärzte diagnostizierten bei ihm ein Leberkarzinom im Endstadium. Sie teilten ihm mit, dass er nur noch wenige Monate zu leben habe. Tatsächlich verstarb der Mann in der vorgegebenen Zeit, doch eine Autopsie zeigte, dass die Ärzte falschgelegen hatten. Es war nur ein winziger Tumor vorhanden, der noch nicht metastasiert hatte. Es schien, als ob die Prognose der Ärzte wie ein Todesfluch gewirkt hatte.

Ähnlich tragische Fälle findet man in der Nocebo-Forschung. So verstarb eine Bibliothekarin, weil sie die Worte eines Chefarztes falsch verstanden hatte. Wegen ihrer Trikuspidalklappenstenose befand sie sich in stationärer Behandlung, als der Chefarzt bei der Visite kurz bei ihr vorbeikam und seiner Entourage zurief: „Das hier ist ein klassischer Fall von TS.“

Die Patientin glaubte, TS stehe für „terminale Situation“ und würde bedeuten, sie müsse gleich sterben. Ihr Gesundheitszustand verschlechterte sich daraufhin tatsächlich rapide, in ihren Lungen sammelte sich Flüssigkeit. Selbst die Erklärung eines Assistenzarztes, dass TS eine Abkürzung für Trikuspidalklappenstenose sei, änderte nichts. Der Chefarzt wurde alarmiert, doch als er ein paar Stunden später die Frau aufsuchte, um das Missverständnis aufzuklären, war sie bereits an einem Lungenödem verstorben.

Wie Aufklärung ungewollte Nebenwirkungen verursachen kann

Auch wenn die Nocebo-Forschung noch eine junge Disziplin ist, gibt es mittlerweile einige Studien, die das Phänomen in den Mittelpunkt stellten. Grundsätzlich kann man sagen, dass Nocebo-Effekte keine unspezifischen Wirkungen auslösen, sondern im Gegenteil sehr konkrete. So verursacht die detaillierte Beschreibung einer möglichen Nebenwirkung eben genau diese.

In einer Studie wurde zum Beispiel die Behandlung mit Betablockern untersucht. Dabei wurden bei drei Prozent der behandelten Männer Erektionsstörungen beobachtet, wenn Ärzte nur von einem „Medikament für Ihr Herz“ gesprochen hatten. Wurde die Tablette als „Betablocker“ angekündigt, waren es schon 16 Prozent. Klärte der Arzt den Patienten zusätzlich über Erektionsstörungen als mögliche Nebenwirkung der Medikation auf, stieg die Zahl auf 31 Prozent.

Was den Nocebo-Effekt verstärkt

Die Forschung geht inzwischen davon aus, dass ein erheblicher Teil der Nebenwirkungen bei medizinischen Behandlungen durch die Aufklärung induziert wird. Kommen noch äußere Einflussfaktoren hinzu, können Erwartungsprozesse im Patienten entstehen, die den Nocebo-Effekt noch weiter potenzieren. Hat ein Patient zum Beispiel miterlebt, dass sein Vater vor seinen Augen an einem Herzinfarkt gestorben ist, bedeutet dies für ihn: Herzinfarkt bedeutet Tod. Spricht ein Arzt ihm gegenüber von Herzinfarkt, assoziiert er dies eher mit dem eigenen Versterben als ein Patient, der dieses Erlebnis nicht hatte. Auch negative Vorerfahrungen mit einer Therapie, die beispielsweise ein Bekannter hatte, können sich ungünstig auf die Behandlung des Patienten auswirken.

Aber nicht nur persönliche Erfahrungen formen die Einbildungskraft der Patienten. Auch die sozialen Medien spielen zunehmend eine Rolle. So nahm zum Beispiel in Neuseeland die Meldung von Nebenwirkungen durch ein Thyroxinpräparat bei den zuständigen Behörden extrem zu, nachdem negativ über das Präparat in den sozialen Medien berichtet worden war.

Wie kann man Nocebo-Effekte eindämmen?

Wäre es dann aber nicht besser, auf eine ausführliche Darstellung der Nebenwirkungen bei der Aufklärung zu verzichten? Psychologisch gesehen ja, doch Ärztinnen und Ärzte befinden sich hier in einem Dilemma. Denn laut Patientenrechtegesetz (Bürgerliches Gesetzbuch § 630e Aufklärungspflichten) ist ihnen die medizinische Aufklärung vorgeschrieben. Was also tun? Da man nicht auf die Aufklärung verzichten kann, bleibt einem aber zumindest die Möglichkeit, seine Art der Aufklärung achtsam zu gestalten. Denn das „Wie“ beeinflusst maßgeblich die Stärke des Nocebo-Effekts. Während manche Worte wie ein Katalysator wirken, helfen folgende Maßnahmen, ihn einzudämmen und damit auch die Compliance des Patienten zu erhöhen:

• Nur Wiederholungen, wenn Bedarf ist: Nocebo-Effekte verstärken sich durch Wiederholungen. Wenn der Patient bereits informiert ist, kann man auf eine erneute Aufklärung über Nebenwirkungen verzichten.
  Beispiel: „Wir machen die gleiche Behandlung wie vor zwei Wochen. Wenn sich bei Ihnen nichts geändert hat, können wir auf eine Aufklärung verzichten. Können Sie sich noch an unser Aufklärungsgespräch erinnern?
• Patienten auf die Möglichkeit eines Aufklärungsverzichts hinweisen: Ärzte können ihre Patienten auch auf das Risiko, das die medizinische Aufklärung selbst mit sich bringt, hinweisen. Voraussetzung ist, dass eine Grundaufklärung gewährleistet ist.
  Beispiel: „Bei diesem Medikament erfährt nur ein sehr geringer Teil der Patienten unangenehme, aber ungefährliche Nebenwirkungen. Man weiß jedoch aus der Psychologie, dass Patienten, die detailliert über Nebenwirkungen aufgeklärt werden, ein viel höheres Risiko haben, genau diese zu erfahren, im Vergleich zu Patienten, die nichts darüber wissen. Möchten Sie ausführlicher aufgeklärt werden oder verzichten Sie lieber darauf?“
• Missverständnisse vermeiden: Falsche Annahmen, die Patienten aufgrund von medizinischen Erläuterungen entwickeln, können gesundheitsschädigende Wirkungen verursachen, wie auch die genannten dramatischen Fallbeispiele illustrieren. Ärzte können Missverständnisse am Ende des Gesprächs durch eine einfache Frage aufdecken: „Nun habe ich Ihnen vieles erzählt. Hat Sie davon etwas beunruhigt?“
• Auf positive Formulierungen achten. Diese reduzieren Nocebo-Effekte. Statt zu sagen, bei fünf Prozent der Patienten verursache das Medikament eine starke Gewichtszunahme, ist es besser zu sagen: „95 Prozent der Patienten vertragen das Medikament gut.“
• Andere Wege aufzeigen. Spürt ein Patient bereits Nebenwirkungen, kann es helfen, andere mögliche Reaktionen aufzuzeigen, um sie in die Wahrnehmung des Patienten zu rücken. Sagt ein Patient zum Beispiel: „Bei diesem Medikament wird mir immer so schwindelig“, kann man die Befürchtung spiegeln und durch eine Ergänzung in eine andere Richtung lenken: „Ich kenne auch viele Patienten, denen es genauso ging und dann aber das Medikament auf einmal doch noch gut vertragen haben und der Schwindel wegging.“
• Nutzen der Therapie hervorheben. Gerade wenn eine Behandlung starke Nebenwirkungen hat, darf man diese natürlich nicht verschweigen, doch gleichzeitig kann man auch deren Nutzen betonen. Beispiel: „Dieser operative Eingriff birgt hohe Risiken. Doch danach profitieren Sie sehr davon, da Sie deutlich weniger Medikamente einnehmen müssen.“

Die Grafik illustriert das Ergebnis einer Nocebo-Studie. Dabei wurde die schmerz­lindernde Wirkung des zur Wirkstoff­gruppe der opioiden Anästhetika „Remifentanil“ betrachtet. Remifentanil wirkt etwa 200-mal so stark wie Morphin. Die Probanden erhielten nach Gabe des Medikaments einen Hitzeschmerzstimulus. Je nachdem, welche Erwartungen sie an das Präparat aufgrund der vorherigen ärztlichen Erklärungen hatten, fiel die schmerz­lindernde Wirkung signifikant unter­schiedlich aus. Hatten Patienten positive Erwartungen, verstärkte dies den schmerzreduzierenden Effekt deutlich, während eine negative Erwartung ihn nahezu eliminierte, als ob der Patient überhaupt kein Analgetikum genommen hätte. Quelle: Placebo and Nocebo Effects: The Importance of Treatment Expectations and Patient-Physician Interaction for Treatment Outcomes, Helena Hartmann and Ulrike Bingel, 2022, International Association for the Study of Pain