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EBM: wichtige Änderungen zum Ende 2022/Beginn 2023

von Dr. Alex Janzen

Würfel mit der Aufschrift 2022/2023
Foto: Li Ding - stock.adobe.com

Zum Ende 2022 sind wichtige Änderungen zu diversen Gebührenabrechnungspositionen des EBM verabschiedet worden, die Ende 2022 oder zum 01.01.2023 in Kraft getreten sind. Einige dieser verabschiedeten Änderungen werden nachfolgend diskutiert.

Zuschläge zur Authentifizierung eines unbekannten Patienten in einer Videosprechstunde

Die Authentifizierung eines unbekannten Patienten in einer Videosprechstunde nach GOP 14440 war als zeitlich befristete Maßnahme bis zum 31.12.2022 vorgesehen, bis eine Authentifizierung anhand der digitalen Versichertenidentitäten des Patienten vorgenommen werden kann. Diese digitalen Versichertenidentitäten müssen Krankenkassen auf der Grundlage des Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes (DVPMG) für ihre Versicherten bereitstellen, damit Patienten in einer Videosprechstunde künftig sicher identifiziert werden können, sofern die betreffenden Daten und die technischen Voraussetzungen hierfür geschaffen worden sind. Da dies noch nicht erfolgt ist, verlängerte der Bewertungsausschuss in seiner 626. Sitzung den Zuschlag nach GOP 14440 bis zum 31.12.2023. Dieser Zuschlag (10 Punkte) ist einmal pro Quartal abrechnungsfähig, sofern der betreffende Patient weder im laufenden noch im Vorquartal in der Praxis behandelt worden ist.

Zuschläge für die Vergabe von Terminen und die Terminvermittlung

Im Oktober 2022 hat der Gesetzgeber im GKV-Finanzstabilisierungsgesetz den Weg für die Erhöhung der Zuschläge zur Terminvermittlung ab dem 01.01.2023 geebnet. Fachärzte oder Psychotherapeuten, die aufgrund der Vermittlung durch Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) oder in dringenden Fällen durch den Hausarzt einen Termin bereitstellen, werden extrabudgetär vergütet und erhalten zudem einen Zuschlag zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale, der sich nach der zeitlichen Nähe des Termins zur betreffenden Vermittlung richtet. Hier ein Überblick über die verschiedenen Zuschlagshöhen:

Wird der Termin spätestens am Folgetag gewährt, beträgt der Zuschlag 200 %. Er kann nur abgerechnet werden, wenn der Patient die gemeinsame Informationsplattform 116117 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der KVen kontaktiert und die medizinische Ersteinschätzung die Dringlichkeit der betreffenden Behandlung bestätigt hat. Nicht hinreichend klar ist, ob in bestimmten dringenden Fällen auch der Hausarzt anstelle des Patienten die Informationsplattform kontaktieren kann. Nach dem Sinn und Zweck der Regelung – die Gewährleistung einer möglichst zügigen Vermittlung von Behandlungsterminen in dringenden Fällen bei Fachärzten – muss es möglich sein, dass auch der Hausarzt bzw. die Praxisangestellten die 116117 anrufen können, wenn der Anruf dem Patienten nicht zugemutet werden kann.

Bei Terminen, die nach dem Folgetag vergeben werden, gibt es geringere, nach unten gestaffelte Zuschläge für Fachärzte oder Psychotherapeuten:

  • spätestens am 4. Tag: Zuschlag 100 %,
  • spätestens am 14. Tag: Zuschlag 80 %,
  • spätestens am 35. Tag: Zuschlag 40 %.

In diesen Fällen ist eine Terminvermittlung für den Patienten durch den Hausarzt möglich.

Neben Fachärzten und Psychotherapeuten erhalten auch Hausärzte für die Vermittlung eines dringenden Behandlungstermins eine Pauschale – in Höhe von 15 Euro (131 Punkte). Liegt der vermittelte Termin mehr als vier Kalendertage nach der Vermittlung, fällt die Pauschale nur an, wenn nach Einschätzung des Hausarztes die Terminvereinbarung durch die TSS der KVen oder durch den Patienten nicht möglich oder ihm nicht zuzumuten ist. Bei vermittelten Terminen, die 24 bis 35 Tage nach der Vermittlung liegen, kann die Pauschale nur abgerechnet werden, wenn sie in der Abrechnung begründet wird.

Neue Vergütung für außerklinische Intensivpflege

Am 23.10.2020 ist ein neues Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) verabschiedet worden, das die Stärkung der außerklinischen Intensivpflege zum Ziel hat. Die Konkretisierung des Gesetzes erfolgt in der Außerklinischen Intensivpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (AKI-RL), die am 18.03.2022 in Kraft getreten ist.

Die neuen, allesamt außerbudgetären Vergütungstatbestände für außerklinische Intensivpflege sind allerdings erst am 01.12.2022 und weitere am 01.01.2023 in den EBM aufgenommen worden. Die Verordnung der außerklinischen Intensivpflege erfolgt aufgrund der Vorgaben der AKI-RL. Danach ist die betreffende Verordnung nach § 4 Abs. 1 AKI-RL nur bei Versicherten möglich, „bei denen wegen Art, Schwere und Dauer der Erkrankung die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft notwendig ist“.

Die Verordnung kann von einer Vertragsärztin oder von einem Vertragsarzt gemäß § 4 Abs. 5 AKI-RL nur erfolgen, wenn sie sich „von dem Zustand der oder des Versicherten und der Notwendigkeit der außerklinischen Intensivpflege im Rahmen einer persönlichen Untersuchung überzeugt“ haben. Dabei müssen vor jeder Verordnung nach § 5 Abs. 1 AKI-RL „das Potenzial zur Reduzierung der Beatmungszeit bis hin zur vollständigen Beatmungsentwöhnung und die Möglichkeiten der Therapieoptimierung sowie die jeweils zur Umsetzung notwendigen Maßnahmen individuell erhoben und dokumentiert“ werden (Erhebung nach AKI-RL). Die betreffende Erhebung kann nur durch Vertragsärzte durchgeführt werden, die eine im § 8 Abs. 1 AKI-RL bestimmte Qualifikation aufweisen. Darunter fallen Fachärztinnen und Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Pneumologie sowie einige weitere Fachärztinnen und Fachärzte mit einer je nach Fachrichtung zeitlich abgestuften Tätigkeit, absolviert in der Beatmungsentwöhnung in einer darauf spezialisierten Einheit.

Die in den EBM zum 01.12.2022 neu aufgenommenen Vergütungstatbestände der außerklinischen Intensivpflege umfassen u.a. die Erhebung nach § 5 Abs. 1 AKI-RL (GOP 37700) einmal im Quartal, die Zuschläge zur GOP 37700 nach GOP 01410 oder GOP 01413 bis zu dreimal im Behandlungsfall, der Zuschlag zur GOP 37700 nach GOP 37704 für Schluckendoskopie, eine neue Grundpauschale nach GOP 37706 für Ärztinnen und Ärzte sowie Krankenhäuser, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, sowie eine Pauschale für die konsiliarische Erörterung und Beurteilung medizinischer Fragestellungen durch einen konsiliarisch tätigen Arzt nach GOP 37714.

Zum 01.01.2023 sind in den EBM die folgenden neuen Vergütungstatbestände aufgenommen worden: für eine Verordnung auf Formular 62B und einen Behandlungsplan auf Formular 62C (GOP 37710), der Zuschlag zur Versichertenpauschale oder Grundpauschale für Vertragsärzte, die außerklinische Intensivpflege nach § 12 Abs. 1 AKI-RL verordnen und koordinieren (GOP 37711), und Pauschalen für Fallkonferenzen nach § 12 Abs. 2 AKI-RL (GOP 37720), die bis zu achtmal pro Krankheitsfall berechnet werden können.

Förderung des ambulanten Operierens

Nach § 115b Abs. 1 SGB V sollten der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bis zum 31.12.2022 „einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen und einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte vereinbaren“. Diesem gesetzlichen Auftrag ist der Bewertungsausschuss in seiner 620. Sitzung am 14.12.2022 gefolgt und hat in den EBM zum 01.01.2023 unter Anhang 2 eine ganze Reihe von neuen GOP aufgenommen und außerdem zu zahlreichen bereits existierenden GOP neue Zuschläge vorgesehen. Das Ziel der neuen Regelungen ist es, die Anzahl der stationär durchgeführten Operationen zu verringern. Hierzu sollen die ambulanten Operationen auch finanziell verstärkt gefördert werden: Im Anhang 2 sind zu den 500 OPS-Codes Zuschläge eingeführt worden.

Problemorientiertes Gespräch mit Mukoviszidose-Patienten

Der erweiterte Bewertungsausschuss hat in seiner 7. Sitzung am 10.11.2022 den EBM um einen neuen Abschnitt 50.7 erweitert, der diagnostische und therapeutische GOP für problemorientierte Gespräche mit Mukoviszidose-Patienten enthält. Die betreffenden GOP können nur im Rahmen vertragsärztlicher Leistungen nach Anlage 2 b) Mukoviszidose der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses von folgenden Fachgruppen abgerechnet werden:

  • Innere Medizin und Pneumologie,
  • Innere Medizin und Gastroenterologie,
  • Kinder- und Jugendmedizin,
  • Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Pneumologie,
  • Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Gastroenterologie.

Nach GOP 50700 kann ein problemorientiertes ärztliches Gespräch mit dem Patienten oder seiner Bezugsperson von mindestens zehn Minuten Dauer, das aufgrund einer Mukoviszidose-Erkrankung erforderlich ist, bis zu viermal im Kalenderjahr mit jeweils 128 Punkten abgerechnet werden. Das problemorientierte Gespräch kann auch für eine Videosprechstunde abgerechnet werden, sofern diese konform mit der ASV-RL durchgeführt wird. Die GOP 50700 kann nicht neben den GOP 35100 und 35110 abgerechnet werden.

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Dr. Alex Janzen

Fachanwalt für Steuerrecht, Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht bei Rechtsanwaltskanzlei Dr. jur. Alex Janzen

Dr. jur. Alex Janzen ist Rechtsanwalt und Fachanwalt für Steuerrecht sowie für Bank- und Kapitalmarktrecht in Düsseldorf. Er berät Unternehmen im Steuerrecht, Kapitalmarktrecht sowie im Medizinrecht, insbesondere in Fragen der Steueroptimierung, Besteuerung von Ärzten und Praxisgemeinschaften, Vertretung in Einspruchs- und Klageverfahren, in Fragen der Praxisfinanzierung sowie im ärztlichen und zahnärztlichen Honorarrecht.

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Author's imageIlias TsimpoulisChief Medical Officer bei Doctolib
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