Hybrid-DRGs: Ein Schritt zur sektorengleichen Vergütung
Martina JohannMit den Hybrid-DRGs sollen medizinische Leistungen gleich vergüten werden - unabhängig vom Sektor. Wie dieses Abrechnungssystem funktioniert, warum es eingeführt wurde und wie es sich seitdem verändert hat, lesen Sie hier.
Was sind Hybrid-DRGs?
Die Hybrid-DRG (spezielle sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V) ist ein Abrechnungssystem in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), das eine medizinische Leistung unabhängig davon gleich vergütet, ob sie ambulant im Krankenhaus, in einer Praxis oder stationär durchgeführt wird. Ziel dieses Vergütungssystems ist es, ausgewählte medizinische Eingriffe einheitlich zu vergüten – unabhängig davon, ob sie ambulant oder stationär erbracht werden. So sollen bisherige Systemgrenzen abgebaut und gleichzeitig Anreize geschaffen werden, geeignete Leistungen verstärkt ambulant oder kurzstationär zu erbringen. Für Leistungserbringer ergeben sich daraus zugleich neue wirtschaftliche Anreize, die Behandlungen ihrer GKV-Patienten stärker an der medizinisch sinnvollen Versorgungsform auszurichten. Die Abrechnung erfolgt nach § 115f SGB V direkt mit der Krankenkasse oder einem entsprechenden Abrechnungsdienstleister.
Warum wurden Hybrid-DRGs eingeführt?
Das deutsche Vergütungssystem unterscheidet traditionell klar zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Ambulante Leistungen werden über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet, während stationäre Behandlungen über diagnosebezogene Fallpauschalen (DRGs) vergütet werden. Diese Trennung führte dazu, dass identische Eingriffe je nach Behandlungsumgebung unterschiedlich honoriert wurden. Mit den Hybrid-DRGs wird diese Schnittstelle nun schrittweise aufgelöst. Rechtsgrundlage ist § 115f SGB V, der eine spezielle sektorengleiche Vergütung für definierte Leistungen vorsieht. Die Abrechnung erfolgt über einheitliche Fallpauschalen, unabhängig vom Ort der Leistungserbringung, sodass die Versorgungsentscheidung stärker an medizinischen Kriterien und weniger an reinen Vergütungsunterschieden ausgerichtet werden soll. Ziel ist es damit auch, Fehlanreize in der bisherigen Vergütungsstruktur zu reduzieren.
Einstieg im Jahr 2024: Fokus auf standardisierte, risikoarme Verfahren
Zum 1. Januar 2024 wurde das Hybrid-DRG-System erstmals in der Versorgung umgesetzt. Der Einstieg erfolgte bewusst mit einem begrenzten Leistungskatalog. In der ersten Ausbaustufe umfasste der sogenannte Starterkatalog rund 283 OPS-Codes, die etwa 250 Prozeduren abbilden. Diese wurden zunächst über fünf Hybrid-DRG-Fallpauschalen vergütet. Die ausgewählten Leistungen stammten überwiegend aus operativen Fachgebieten wie der Allgemein- und Viszeralchirurgie, der Orthopädie und Unfallchirurgie sowie der Gynäkologie. Berücksichtigt wurden vor allem Eingriffe, die sowohl ambulant als auch stationär mit vergleichbarer Behandlungsqualität durchgeführt werden können. Damit fokussierte sich der Einstieg auf standardisierte, risikoarme Verfahren mit hohem Ambulantisierungspotenzial. Bereits im Laufe des Jahres 2024 wurde der Katalog erweitert: Zunächst kamen rund 89 zusätzliche OPS-Codes hinzu, später folgte eine weitere Ausweitung um etwa 251 Codes. Diese schrittweise Anpassung sollte Erfahrungen aus der praktischen Anwendung aufnehmen und weitere geeignete Eingriffe in das System integrieren.
Ausbau im Jahr 2025: Anzahl der Hybrid-DRG-Fallpauschalen steigt
Mit der nächsten Ausbaustufe für das Jahr 2025 wurde das System deutlich ausgebaut. Die Zahl der Hybrid-DRG-Fallpauschalen stieg auf 22, während der zugrunde liegende Leistungskatalog auf 575 OPS-Codes wuchs. Neu aufgenommen wurden unter anderem zusätzliche chirurgische Eingriffe, proktologische Leistungen sowie weitere Operationen im urologischen Bereich. Parallel dazu wurden bestehende Leistungsbereiche um zusätzliche OPS-Codes ergänzt, sodass das System zunehmend zu einem festen Bestandteil der Vergütungsstruktur für ausgewählte Eingriffe wurde.
Erweiterung im Jahr 2026: mehr Fallpauschalen, stärkere Differenzierung
Mit der Reformstufe wächst der Hybrid-DRG-Katalog 2026 nochmals deutlich. Erstmals werden auch Leistungen aus der Kardiologie sowie der Angiologie und Gefäßchirurgie einbezogen, sodass bestimmte interventionelle oder operative Eingriffe dieser Fachgebiete künftig ebenfalls über Hybrid-DRGs abgerechnet werden können. Mit der Erhöhung auf 69 Hybrid-DRG-Fallpauschalen mit insgesamt 904 OPS-Codes wurde das Spektrum der vergüteten Leistungen nochmal erheblich erweitert. Zudem werden bestehende Hybrid-DRGs stärker nach Schweregraden differenziert, um unterschiedliche Behandlungsaufwände besser abzubilden. Neu ist außerdem, dass in bestimmten Konstellationen auch Behandlungen mit einer stationären Verweildauer von bis zu zwei Tagen in die Hybrid-DRG-Vergütung einbezogen werden können. Dies eröffnet insbesondere Krankenhäusern zusätzliche Spielräume bei der Organisation kurzstationärer Behandlungen. Eine Besonderheit gilt weiterhin für Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen. Hier gilt 2026 eine Übergangslösung: Ausgewählte ambulante Operationen werden über befristete EBM-Zuschläge vergütet, die rückwirkend ab dem 16. April 2026 bis zum 31.12.2026 gelten. Ziel ist es, die Vergütung an das Niveau der Hybrid-DRGs anzugleichen, bis diese Leistungen voraussichtlich ab 2027 wieder in das Hybrid-DRG-System integriert werden. Leistungen für Menschen mit Behinderungen bleiben weiterhin außerhalb der Hybrid-DRG-Vergütung.
Die Hybrid-DRGs markieren damit den Auftakt zu einer Vergütung, die sich Schritt für Schritt konsequenter an der tatsächlichen Versorgungssituation der GKV-Patienten orientiert und perspektivisch zu einer stärkeren sektorenübergreifenden Versorgung beitragen kann.