Kostenübernahme der Behandlung: Kasse muss bei verspäteter Entscheidung zahlen
Marzena SickingViele Behandlungen müssen vor einer Kostenübernahme erst von der Krankenkasse genehmigt werden. Jedoch darf sich die Bearbeitung nicht zu lange verzögern. Ist nach drei Wochen noch keine Antwort eingetroffen, kann die medizinische Maßnahme als genehmigt gelten.
Lässt sich die Krankenkasse zu lange Zeit für die Entscheidung, ob sie eine vom Versicherten beantragte Behandlung übernimmt, muss sie für diese zahlen. Dies gilt zumindest, wenn die Kasse nicht begründen kann, warum sie einen Standardfall nicht innerhalb von drei Wochen entscheiden konnte.
Kosten für eine ambulante Fettabsaugung eingeklagt
Die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) macht auf eine entsprechende Entscheidung des Sozialgerichts Düsseldorf (Az.: S 27 KR 371/15) aufmerksam. Der Fall: Die 29 Jahre alte Frau beantragte bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine ambulante Fettabsaugung. Dem Antrag lag eine befürwortende Stellungnahme zweier Fachärzte bei. Nachdem sie über einen Monat nichts gehört hatte, teilte die Frau der Krankenkasse mit, dass damit die beantragte Behandlung als genehmigt gelte. Nach drei Tagen wiederum meldete sich die Krankenkasse bei der Frau und lehnte die Kostenübernahme für das Fettabsaugen ab.
Das Urteil: Die Klage der Frau war erfolgreich. Die Krankenkasse habe über einen Leistungsantrag innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt wird, betrage die Frist fünf Wochen. Dies gelte nur dann nicht, wenn die Krankenkasse dem Leistungsberechtigten rechtzeitig und mit Begründung mitteilt, dass sie diese Frist nicht einhalten kann. Erfolgt keine entsprechende Mitteilung, gelte die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Da es weder eine entsprechende Mitteilung gab, noch ein Gutachten eingeholt wurde, muss die Krankenkasse die Behandlung bezahlen.