Psychosomatik: Denken Sie auch an die Psyche
Dr. Ulrich KarbachImmer wieder kommen Patientinnen oder Patienten in die Praxis, für deren Beschwerden sich kein morphologisches Korrelat findet. Da kann es einerseits sein, dass man – wie beim Reizdarmsyndrom – den Prozess erst in den letzten Jahren langsam versteht. Es kann aber auch sein, dass es eine psychische Ursache gibt, die man eruieren und therapeutisch angehen sollte.
Viele von uns haben während des Studiums erlebt, dass Mitstudenten oder wir selbst plötzlich glaubten, an einer gerade durchgenommenen Erkrankung zu leiden oder deren Symptome zu spüren. In aller Regel stellte sich das nach kurzer Zeit als Irrtum heraus. Wir wissen, dass unsere Psyche die Entstehung und den Verlauf somatischer Erkrankungen stark beeinflussen kann. Onkologische Erkrankungen und deren Progression können dafür ebenso ein Beispiel sein wie chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Aber dadurch, dass ein morphologisches Korrelat zu den Symptomen besteht, ist die Diagnose leichter zu verkraften.
Funktionelle Störungen
Anders ist es bei funktionellen Beschwerden wie dem Reizdarmsyndrom (RDS). Da man bei den Betroffenen trotz aufwendiger und vor allem auf deren Wunsch oft wiederholter Diagnostik nichts gefunden hatte, tendierte man zu der Meinung, der oder die Betroffene bilde sich etwas ein. Erst in den letzten Jahren hat man festgestellt, dass Patienten mit RDS deutlich früher mit Schmerzen reagieren als Darmgesunde, wenn man den Darm mit definierten Mengen Luft dehnt. Natürlich ist das RDS noch immer eine Ausschlussdiagnose und die vorgenannte Untersuchung noch längst nicht in der Routine angekommen. Aber mit diesem Wissen ist es einfacher, Betroffenen zu erklären, dass eine Hypersensitivität des Darmes die Probleme verursacht. Solch ein problemorientiertes Gespräch ist im hausärztlichen Versorgungsbereich je vollendete zehn Minuten mit Gebührenordnungsposition (GOP) 03230 abrechenbar. Während Hausärzte noch einmal im Behandlungsfall dazu die Versichertenpauschale (GOP 03000) abrechnen können, bleibt den Gastroenterologen nur die Grundpauschale. Wir alle wissen, dass Menschen selbst mit schweren Depressionen eher in eine Hausarztpraxis gehen, als einen Psychiater aufzusuchen. Das dürfte vermutlich daran liegen, dass viele Menschen psychiatrische Praxen meiden, mit dem Argument, sie hätten doch keinen an der Klatsche. Interessanterweise wird die hausärztliche Lotsenfunktion bei psychischen Problemen ohne weiteres akzeptiert. Jetzt sind die psychosomatischen Störungen, um die es in dieser Titelgeschichte geht, nicht gerade selten.
Psychosomatische Erkrankungen
Schon relativ früh wurde über die Interaktion von Leib und Seele nachgedacht. Die Konzepte, die dabei entwickelt wurden, sind teilweise extrem gegensätzlich. Deshalb wird hier gar nicht näher darauf eingegegangen. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit gehören funktionelle Störungen, Konversionsstörungen, somatoforme Störungen et cetera zu den psychosomatischen Störungen. Ganz wichtig in diesem Zusammenhang ist die korrekte Kodierung. Wenn als Behandlungsdiagnose nur ein gesichertes Reizdarmsyndrom mit Diarrhö praedominant mit K58.1G kodiert wurde, so ist klar, dass die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die GOP 35110 bei der Abrechnungsprüfung streicht. Denn eine psychosomatische Erkrankung muss gesichert vorliegen, wenn man die verbale Intervention bei psychosomatischer Erkrankung nach GOP 35110 abrechnen will. So könnte zum Beispiel ein Kode F45.32G für eine gesicherte somatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Verdauungssystem vorliegen.
Psychosomatikgenehmigung
Um als Hausarzt oder andere Patienten behandelnde Ärzte, abgesehen von Psychiatern oder Ärzten für psychosomatische Medizin, die Psychosomatikziffern nach GOP 35100 und 35110 abrechnen zu können, benötigt man eine spezielle Genehmigung seiner Kassenärztlichen Vereinigung. Diese wird auf Antrag von der zuständigen KV erteilt, wenn man drei Jahre eigenverantwortlich als Arzt tätig war und seine Qualifikation (s. Kasten) nachgewiesen hat. Erst wenn die schriftliche Genehmigung vorliegt, darf man die 35100 und 35110 abrechnen. Weder bei der 35100 noch bei der 35110 muss die genaue Dauer der Leistungserbringung in der Abrechnung angegeben werden. Allerdings gehen beide GOP mit der Prüfzeit ins Tages- und Quartalsprofil ein, sodass man bei der Plausibilitätsprüfung auffällig werden könnte, wenn man am Tag oder im Quartal deutlich mehr Leistungen abrechnet, als nach den Prüfzeiten möglich scheint.
Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände
Die GOP 35100 beinhaltet die differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände, einen schriftlichen Vermerk über die ätiologischen Zusammenhänge und hat eine Mindestdauer von 15 Minuten. Ganz wichtig: Wenn in derselben Sitzung diagnostische oder therapeutische Leistungen erbracht werden, die nach Legende ebenfalls eine Mindestdauer haben, so muss die Gesamtdauer der Sitzung länger sein als die aufsummierten Mindestdauern. Gelegentlich gibt es im hausärztlichen Versorgungsbereich Irritationen. Das kommt daher, dass die 35100 nur eine Mindestdauer hat. Auch wenn die Erbringung der 35100 50 Minuten dauert, so darf diese nur einmal berechnet werden. Das unterscheidet diese GOP vom problemorientierten ärztlichen Gespräch nach GOP 03230/04230, das je vollendete 10 Minuten abgerechnet werden darf. Wer allerdings als Hausarzt bei solch einer Dauer trotz vorliegender Genehmigung für die psychosomatische Grundversorgung lieber fünfmal die 03230 abrechnet, bedenkt dabei nicht, dass die GOP 35100 die Grundlage für die verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen ist, die nach 35110 abgerechnet werden.
Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen
Die GOP 35110 beinhaltet die verbale Intervention bei gesicherten psychosomatischen Krankheitszuständen mit systematischer Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion mit einer Dauer von mindestens 15 Minuten. Dementsprechend wird die GOP 35110 bei der Abrechnungsprüfung gestrichen, wenn bei den Behandlungsdiagnosen kein F-Kode wie zum Beispiel F45.0G für eine gesicherte Somatisierungsstörung angegeben wird. Ganz wichtig: Die GOP 35100 muss vorher durchgeführt und abgerechnet worden sein. Nach der Legende kann die 35110 maximal dreimal am Tag abgerechnet werden. Das setzt aber drei zeitlich voneinander getrennte Sitzungen voraus. In der Patientenakte und der Abrechnung sollten die unterschiedlichen Zeiten dann dokumentiert werden. Auch können die 35100 und die 35110 nicht in einer Sitzung abgerechnet werden. Ebenso wie die differentialdiagnostische Klärung kann die verbale Intervention nach GOP 35110 nur einmal pro Sitzung abgerechnet werden, auch wenn diese extrem lang dauert, beispielsweise mehr als 60 Minuten.
Praktisches Beispiel
Ein 50-jähriger sportlicher Mann kommt erstmals kurz vor Ende der Nachmittagssprechstunde in die Praxis und klagt über Herzrasen. In der Anamnese berichtete er, dass er vor drei Wochen abends eine ähnliche Symptomatik gehabt habe, die aber nach zwei Stunden vorbei gewesen sei. Bis auf eine Appendektomie und selten mal einen grippalen Infekt sei er nie krank gewesen. Keine Medikamente und sehr selten mal ein Glas Wein. Büroangestellter mit gesicherter Stelle; verheiratet; zwei erwachsene Kinder. Der Blutdruck betrug 110/70 mmHg und die Herzfrequenz 160/min, war aber rhythmisch. Herz und Lunge auskultatorisch ohne pathologischen Befund. Während der Blutentnahme für Blutbild, Blutzucker, Elektrolyte, CRP und TSH normalisierte sich die Herzfrequenz, deshalb Aufforderung bei der nächsten Tachykardie sofort zum EKG zu kommen. Alle Laborwerte waren unauffällig. Ebenso das während der nächsten Episode abgeleitete 12-Kanal-EKG – normale Tachykardie, keine Hinweise auf Vorhofflimmern oder WPW-Syndrom. Bei der Besprechung der Ergebnisse stellte sich heraus, dass die Symptome eng verbunden sind mit dem Überqueren weiter Plätze beziehungsweise dadurch ausgelöst werden und eigentlich schon seit über einem halben Jahr, wenn auch geringer ausgepägt, bestehen. Nach dem kardiologischen Ausschluss von koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz wurde dem Patienten erklärt, dass das Herzrasen mit einer Agoraphobie korreliert ist. Dieses wird als R00.0G und F40.0G kodiert. Nach dem amerikanischen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMS-5) wird erst dann von einer Agoraphobie gesprochen, wenn die Problematik unter anderem seit einem halben Jahr besteht und weitere Kriterien erfüllt sind. In der praktischen Arbeit ist es einfacher, wenn es für eine Symptomatik einen plausiblen Grund gibt. In diesem Fall kann man zum Beispiel mit einer Verhaltenstherapie oder anderen Optionen die Problematik lindern oder ganz beseitigen.
Was kann man ohne Psychosomatikgenehmigung tun?
Je nach Lage der Praxis (Stadt/Land) und der eigenen Zukunftsplanung kann man sich überlegen, die nötige Qualifikation zu erwerben. Ohne die entsprechende KV-Genehmigung kann man als Hausarzt natürlich auch die Gespräche als problemorientierte Gespräche noch GOP 03230 abrechnen. Im Gegensatz zu den Psychosomatik-GOP ist das Honorar dafür aber limitiert auf die Hälfte der Behandlungsfälle. Wenn man das volle Honorar für jede abgerechnete 03230 erhalten will, darf man die 03230 nur halb so oft abrechnen, wie man Behandlungsfälle hat.