Die unterschiedlichen Diabetesformen: Von typischen und speziellen Typen
Marcus SefrinDiabetesformen gibt es viele. Die klassischerweise als Typ-2-Diabetes bezeichnete Variante dominiert mit rund 95 Prozent der Fälle, umso wichtiger ist es, auch die anderen Formen nicht zu übersehen.
Diabetes ist eine Volkskrankheit. Der Satz ist richtig und trotzdem nur die halbe Wahrheit. Denn 2025 hatten rund 9,3 Millionen Menschen in Deutschland einen Typ-2-Diabetes, 375.000 aber einen Typ-1-Diabetes. Schon die Prävalenzzahlen unterscheiden sich deutlich, und das gilt für die Diabetestypen insgesamt. Zumal es neben den bekannten Typen 1 und 2 noch weitere Diabetesformen gibt, vom mit rund 50.000 Fällen pro Jahr recht verbreiteten Gestationsdiabetes bis zu den monogenetischen Formen, von denen zum Teil in Deutschland nur einzelne Fälle bekannt sind.
Typ-2-Diabetes
Typ-2-Diabetes ist eine chronische, sehr heterogene, multifaktorielle, progrediente Erkrankung. Zu Beginn der Erkrankung liegt meist ein relativer Insulinmangel vor: Zwar wird noch ausreichend Insulin von der Bauchspeicheldrüse gebildet, es kommt jedoch durch vererbte und erworbene Faktoren zu einer verminderten Insulinwirksamkeit in den Körperzellen. Typ-2-Diabetes entsteht dabei über einen langen Zeitraum und meist ohne, dass die betroffenen Personen Anzeichen der Erkrankung spüren. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu qualitativen und quantitativen Insulinsekretionsstörungen.
Die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes wird durch nicht beeinflussbare Risikofaktoren wie höheres Lebensalter, Geschlecht, Ethnizität, Diabetes in der Familie, Gestationsdiabetes (in der Anamnese) oder die intrauterine Entwicklung (fetale Programmierung) begünstigt sowie durch beeinflussbare Faktoren wie viszerale Adipositas, körperliche Inaktivität, energiereiche, ballaststoffarme Nahrung, starken Zuckerkonsum zum Beispiel durch Softdrinks, den Fettleber Fibrosis(FIB)-4-Index, Depression oder obstruktive Schlafapnoe. Tests wie der Deutsche Diabetes-Risiko-Test (DRT) ermitteln individuell das Risiko, in den kommenden zehn Jahre an Typ-2-Diabetes zu erkranken.
Die Basistherapie des Typ-2-Diabetes umfasst Lebensstilmodifikationen mit dem Ziel, möglichst viele der Risikofaktoren auszugleichen, da sie nicht nur auf die Entwicklung der Erkrankung, sondern auch für den Verlauf Einfluss haben. Ein gesunder Lebensstil kann die Komplexität der Pharmakotherapie reduzieren und die Entstehung und Progression diabetischer Komplikationen abbremsen.
Bei den meisten Menschen mit einem Typ-2-Diabetes besteht eine Multimorbidität. Je nach individuellem Therapieziel kann eine frühzeitige Therapie mit verschiedenen Medikamenten notwendig sein, für deren Auswahl sind die Schwere der vaskulären Risiken oder der bereits vorhandenen kardiorenalen Komplikationen relevant.
Typ-1-Diabetes
Bei Typ-1-Diabetes zerstört das Immunsystem die Betazellen im Pankreas, es handelt sich um eine Autoimmunkrankheit. Die Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen ist so umfangreich, dass eine lebenslange Insulintherapie notwendig ist. Das genau Ausmaß der Betazell-Zerstörung ist individuell unterschiedlich. Je geringer das Alter bei der Manifestation, desto größer ist meist der Verlust an Betazellen. Die Restfunktion der Betazelle spielt eine Rolle für den klinischen Verlauf des Typ-1-Diabetes, Patienten mit höheren C-Peptid-Werten haben ein signifikant geringeres Risiko für diabetische Ketoazidosen und schwere Hypoglykämien.
Die Inselautoantikörper sind vor der Manifestation des Typ-1-Diabetes im Blut nachweisbar, was zur Voraussage des Krankheitsausbruchs verwendet werden kann. Praktisch werden dazu zwei Blutproben untersucht. Liegen zwei oder mehr Inselautoantikörper vor, spricht man bei noch normaler Glukosetoleranz von Stadium 1 des Typ-1-Diabetes, bei gestörter Glukosetoleranz von Stadium 2. Ab 2026 gibt es ICD-Codes für diese beiden Stadien, R76.80 für Stadium 1, R73.00 für Stadium 2. Diese Kodierungen beschreiben jedoch einen Zustand, keine Erkrankung. Erst das Stadium 3 entspricht der symptomatischen Manifestation des Typ-1-Diabetes mit Hyperglykämie.
Die größte Bedeutung für die Entstehung des Typ-1-Diabetes haben die Autoantikörper gegen betazellspezifisches Insulin (IAA), das Enzym Glutamatdecarboxylase (GADA), die Tyrosinphosphatase-homologen Proteine IA-2 und IA-2ß (IA2A) sowie den Kationentransporter ZnT8 (ZnT8A).
Subtypen
Diabetes ist eine heterogene Erkrankung. Schon lange beschreibt man zum Beispiel mit dem Begriff LADA (late onset/latent autoimmune diabetes in adults) eine besondere Diabetesform, bei der ein autoimmun-bedingter Diabetes verzögert beim Erwachsenen einsetzt. Personen mit dieser Diabetesform weisen auch Anzeichen eines Typ-2-Diabetes wie Hinweise auf ein metabolisches Syndrom auf.
Im Jahr 2018 schlug ein schwedisch-finnisches Forschungsteam die Einteilung in fünf Diabetes-Subgruppen vor. Zur Charakterisierung verwendeten sie HbA1c, Alter bei Diagnosestellung, Body-Mass-Index (BMI), das Vorliegen von Autoantikörpern gegen das Enzym Glutamatdecarboxylase, die Insulinproduktion und die Insulinwirkung.
Diese Subgruppen spiegeln die vielfältigen Ursachen eines erhöhten Blutzuckerspiegels wider und sollen eine individualisierte Behandlung ermöglichen. Zudem kann dadurch das Risiko für bestimmte Folgeerkrankungen genauer beurteilt werden. Die Forschung an der Definition solcher Subgruppen ist noch im Gange, in der praktischen Diabetologie sind sie noch nicht angekommen.
Diskutiert werden folgende Subtypen:
Schwerer Autoimmun-Diabetes (SAID; severe autoimmune diabetes). Charakterisiert durch frühen Krankheitsbeginn, niedrigen BMI, Insulinmangel, GADA-positiv und schwierige metabolische Einstellung.
Schwerer Insulinmangel-betonter Diabetes (SIDD; severe insulin-deficient diabetes), GADA-negativ, ansonsten ähnliche Charakteristika wie SAID.
Schwerer Insulinresistenz-betonter Diabetes (SIRD; severe insulin-resistant diabetes). Gekennzeichnet durch ausgeprägte Insulinresistenz und hohen BMI.
Moderater Übergewichtsdiabetes (MOD; mild obesity-related diabetes) mit Adipositas ohne ausgeprägte Insulinresistenz.
Moderater Altersdiabetes (MARD; mild age-related diabetes). Charakterisiert durch höheres Alter und eine „leichte Stoffwechselstörung“.
Im Studienkollektiv, anhand dessen die Subtypen erstmals charakterisiert wurden, entfielen 7 % der Fälle auf SAID, 18 % auf SIDD, 15 % auf SIRD, 22 % auf MOD und 39 % auf MARD.
Während der Krankheitsverlauf bei dem Moderaten Übergewichts- und Moderaten Altersdiabetes eher mild ist, weisen die anderen drei Diabetes-Subtypen einen schweren Krankheitsverlauf auf. Neben dem Schweren Autoimmun-Diabetes SAID, der dem klassischen Typ-1-Diabetes und auch LADA entspricht, rücken durch die Klassifizierung mit SIDD und SIRD zwei neue Diabetesformen mit schweren Krankheitsverläufen in den Vordergrund, die mit der klassischen Einteilung unter Typ-2-Diabetes „verborgen“ waren.
In manchen Diabetes-Subgruppen kommen bestimmte Folgeerkrankungen häufiger vor als in anderen. Besonders auffällig sind zwei Subtypen: Personen mit Schwerem Insulinresistenz-betonten Diabetes zeigen ein besonders hohes Risiko für diabetische Nephropathie und andere Komplikationen. Auch bei dem Insulinmangel-betonten Diabetes ist das Komplikationsrisiko insgesamt erhöht. In diesem Subtyp gehören diabetische Retinopathie und diabetische Neuropathie zu den häufigsten Komplikationen.
Alterszusammenhänge
Im Allgemeinen gilt Typ-1-Diabetes als der schon im Kindesalter auftretenden Typ. Typ-2-Diabetes war lange als „Altersdiabetes“ bekannt. Tatsächlich ist Typ-1-Diabetes die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindesalter - doch mehr als die Hälfte aller Krankheitsmanifestationen erfolgen jenseits des 18. Lebensjahres: Weltweit war im Jahr 2021 das mittlere Alter bei Diagnose eines Typ-1-Diabetes 32 Jahre mit einer hohen Standardabweichung von 21 Jahren.[1] Andersherum gibt es auch in Deutschland eine nicht zu vernachlässigende Inzidenz von Typ-2-Diabetes im jungen Lebensalter zwischen 11 und 17 Jahren: Im Zeitraum von 2014 bis 2023 steig sie um 5,8 Prozent pro Jahr an, nach der COVID-19-Pandemie nahm sie dann leicht ab auf 4,5 pro 100.000 Personenjahre. Die Inzidenz des Typ-1-Diabetes in der Altersgruppe 0 bis 17 Jahren beträgt in Deutschland um die 30 pro 100.000 Personenjahre.
Insgesamt gibt es in Deutschland aber unter 1.000 Patienten mit Typ-2-Diabetes, die jünger als 20 Jahre sind. Auch wenn Jugendliche also immer noch nur selten von Typ-2-Diabetes betroffen sind, ist der Begriff „Altersdiabetes“ nicht mehr zutreffend: Das durchschnittliche Manifestationsalter des Typ-2-Diabetes in Deutschland liegt um das 50. Lebensjahr.
Prädiabetes
Prädiabetes ist die Vorstufe von Typ-2-Diabetes. Die Blutzuckerwerte sind bereits erhöht, allerdings noch nicht so hoch, um von einem Typ-2-Diabetes zu sprechen. Dabei kann eine abnorme Nüchternglukose mit Werten zwischen 100 und 125 mg/dl (5,6 bis 6,9 mmol/l, eine gestörte Glukosetoleranz mit Werten von 140 und 199 mg/dl (7,8 bis 11,0 mmol/l) zwei Stunden nach Glukosebelastung oder beides vorliegen. Auch ein HbA1c-Wert zwischen 5,7 und 6,4 Prozent spricht für einen Prädiabetes.
Wie schnell sich aus einem Prädiabetes ein manifester Typ-2-Diabetes entwickelt und auch welches Risiko für Folgeerkrankungen besteht, ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. Eine Remission des Prädiabetes senkt das Risiko für Typ-2-Diabetes deutlich.
Gestationsdiabetes
Gestationsdiabetes ist eine Störung des Blutglukosestoffwechsels, der während der Schwangerschaft auftritt und anschließend in der Regel wieder verschwindet. Hintergrund ist eine durch den Einfluss verschiedener Hormone wie Östrogen, Progesteron, Humanes Plazentalaktogen, HCG, plazentares Wachstumshormon, Prolaktin und Kortisol sowie proinflammatorischer Signalstoffe entstehende Insulinresistenz. Pathophysiologisch ist Gestationsdiabetes ein Prädiabetes, die Schwangerschaft deckt eine latente Störung der Beta-Zellen auf.
Patientinnen haben nach einem Gestationsdiabetes ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Prädiabetes und später eines Typ-2-Diabetes, für letzteres ist es siebenfach erhöht. In der S3-Leitlinie zu Therapie und Management des Gestationsdiabetes wird ein postpartales Diabetes-Screening acht bis zwölf Wochen nach Entbindung mit einem oralen Glukosetoleranztest und eine Nachsorge in den Jahren danach empfohlen. Am postpartalen Screening nehmen derzeit aber nur 40 Prozent der betroffenen Frauen teil.
In Deutschland hat sich die Prävalenz des Gestationsdiabetes in den letzten 15 Jahren verdoppelt. Die zuletzt erhobenen Zahlen aus der Bundesauswertung der Geburtshilfe für das Jahr 2023 weisen eine Prävalenz von 7,4 Prozent aus.
Vom Gestationsdiabetes zu unterscheiden ist eine Schwangerschaft von Frauen mit vorbestehendem Diabetes. Ihre Zahl liegt bei rund einem Prozent aller Gebärenden.
MODY-Diabetesformen
Unter dem Begriff MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) werden verschiedene monogenetische Defekte der Betazell-Funktion zusammengefasst, die zusammengenommen für ein bis zwei Prozent der Diabetesfälle verantwortlich sind. In Deutschland wurde MODY-Diabetes früher auch als Typ-3a-Diabetes bezeichnet. Es sind 14 MODY-Formen beschrieben, daneben zählen auch der permanente und der transiente neonatale Diabetes mellitus zu den durch Genmutationen verursachten Diabetesformen. Benannt wurden die MODY-Typen früher nach der Reihenfolge der Entdeckung, heute nach den betroffenen Enzymen.
Mit rund zwei Dritteln der MODY-Fälle ist in Europa HNF1A-MODY (MODY 3) die häufigste Form. Hierbei liegen heterozygote Mutationen des auf Chromosom 12 verorteten hepatischen Transkriptionsfaktors HNF1A vor, die Insulinsekretion aus den Betazellen ist gestört. Der Phänotyp von MODY-3-Patienten ist sehr heterogen, was sich unter anderem in einem sehr unterschiedlichen Alter beim Ausbruch der Krankheit zeigt, typisch ist ein Zeitpunkt in der frühen Pubertät. Neben ausgeprägten Hyperglykämien ist bei dieser Spezialform des Diabetes eine erniedrigte Nierenschwelle für Glukose charakteristisch. Niedrige Sulfonylharnstoff-Dosierungen sind oft eine effektive Ersttherapie bei MODY 3, im Verlauf kann eine Insulinbehandlung nötig werden. Andere verbreitetere MODY-Formen sind GCK-MODY (MODY 2), bei der das die Glukokinase kodierende Gen betroffen ist, und HNF4A-MODY (MODY 1), bei der mit HNF4A ein Gen für einen anderen hepatischen Transkriptionsfaktor mutiert ist.
Weitere spezifische Diabetesformen
Neben den MODY-Diabetesformen gibt es weitere Diabetestypen, die früher unter der Bezeichnung Typ-3-Diabetes zusammengefasst wurden. Die Ursachen wurden dabei in acht Untergruppen (3a bis 3h) aufgeteilt. Die Spanne reicht von genetischen Defekten der Insulinwirkung wie der lipatrophische Diabetes über Krankheiten des exokrinen Pankreas wie der Pankreatitis und Endokrinopathien wie dem Morbus Cushing bis zu Substanz-, Infektions- oder immunologisch induzierten Diabetesformen. Auch genetische Syndrome wie das Down-Syndrom oder Chorea Huntington, die gelegentlich mit Diabetes vergesellschaftet sind, wurden in dieser Klassifikation als Typ-3-Diabetes bezeichnet. Heute üblich ist die Betrachtung dieser Diabetesformen als eigene Entitäten.
Typ-F-Diabetes
Angelehnt an die Unterteilung des diabetologischen Krankheitsspektrums in verschiedene Diabetestypen findet sich auch die Bezeichnung Typ-F-Diabetes für die Auswirkungen der Krankheit auf Familie und Freunde. Insbesondere wenn ein Kind an Typ-1-Diabetes erkrankt, ist dies meist für die ganze Familie ein einschneidendes Erlebnis mit zum Teil erheblichen Herausforderungen für Eltern, Geschwister oder andere enge Bezugspersonen.
Quelle:[1] Gregory GA et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:741–760