Wirtschaftlichkeitsgebot im Gesundheitswesen: Bedeutung und Auswirkungen für die ärztliche Praxis
A&W RedaktionDas Wirtschaftlichkeitsgebot ist ein zentrales Steuerungsprinzip in der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Es verpflichtet Ärztinnen und Ärzte dazu, bei der Verordnung und Erbringung medizinischer Leistungen sparsam, zweckmäßig und notwendig zu handeln. Ziel ist es, die finanziellen Mittel der Solidargemeinschaft effizient einzusetzen – ohne dabei die medizinische Qualität oder Versorgungsgerechtigkeit zu gefährden.
Rechtliche Grundlagen
Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist in § 12 Absatz 1 SGB V gesetzlich verankert. Dort heißt es: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Darüber hinaus konkretisieren Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Arzneimittelvereinbarungen und regionale Prüfvereinbarungen das Gebot für verschiedene Leistungsbereiche.
Bedeutung für die ärztliche Praxis
Für Vertragsärztinnen und -ärzte bedeutet das Wirtschaftlichkeitsgebot konkret, dass jede medizinische Maßnahme – ob Diagnostik, Medikation oder therapeutischer Eingriff – sowohl medizinisch begründet als auch wirtschaftlich vertretbar sein muss. Dies betrifft insbesondere:
Arzneimittelverordnungen
Heil- und Hilfsmittel
Überweisungen
Krankschreibungen
Diagnostik und Laborkosten
Die Wirtschaftlichkeit wird nicht an individuellen Behandlungsergebnissen gemessen, sondern in Bezug auf medizinische Erforderlichkeit und Kostenverhältnis im Versorgungsalltag.
Kontrollmechanismen und Sanktionen
Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots wird durch zwei zentrale Prüfverfahren kontrolliert:
Richtgrößenprüfung (quantitativ): Überwachung von Durchschnittswerten je Arztgruppe.
Auffälligkeitsprüfung (qualitativ): Prüfung bei Überschreitung bestimmter Schwellenwerte oder bei Einzelfallverdacht.
Bei festgestellter Unwirtschaftlichkeit drohen Maßnahmen wie Beratung, Regressforderungen oder – in gravierenden Fällen – Honorarkürzungen. Die Prüfungen erfolgen durch gemeinsame Prüfgremien der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen (§§ 106 ff. SGB V).
Ärztliche Handlungsspielräume und Schutzmechanismen
Das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt nicht per se die ärztliche Therapiefreiheit. Vielmehr ist es mit dokumentierten Begründungen möglich, auch kostenintensivere oder leitlinienabweichende Leistungen zu erbringen – etwa bei besonderen Krankheitsbildern oder Patientengruppen. Voraussetzung ist stets eine medizinisch nachvollziehbare Dokumentation und im Idealfall eine Rückbindung an Fachgesellschaftsempfehlungen.
FAQ – Wirtschaftlichkeitsgebot: Häufige Fragen
Was ist das Wirtschaftlichkeitsgebot?
Es verpflichtet Vertragsärztinnen und -ärzte, nur Leistungen zu erbringen, die medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sind (§ 12 SGB V).
Gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot für alle Leistungen?
Ja. Es gilt für sämtliche GKV-Leistungen, insbesondere bei Verordnungen, Überweisungen und diagnostischen Maßnahmen.
Wie wird das Wirtschaftlichkeitsgebot überprüft?
Durch Richtgrößenprüfungen, Auffälligkeitsprüfungen und in Einzelfällen durch sachlich-rechnerische Prüfungen durch die Prüfgremien der KV und Krankenkassen.
Was passiert bei einem Verstoß gegen das Gebot?
Bei nachgewiesener Unwirtschaftlichkeit kann ein Regress verhängt werden. In schwerwiegenden Fällen drohen Honorarkürzungen oder gerichtliche Verfahren.
Kann man sich gegen Regressforderungen wehren?
Ja. Innerhalb eines Monats kann Widerspruch eingelegt und bei Bedarf sozialgerichtlich geklagt werden (§ 84 SGG).
Welche Rolle spielt die Dokumentation?
Eine sorgfältige und nachvollziehbare medizinische Dokumentation ist das wichtigste Mittel, um Wirtschaftlichkeit nachzuweisen – insbesondere bei begründeten Abweichungen von Standardvorgaben.