Auffälligkeitsprüfung: Was Praxen jetzt beachten müssen
Marzena SickingDie Auffälligkeitsprüfung ist ein wichtiges Instrument, um die Wirtschaftlichkeit vertragsärztlicher Leistungen sicherzustellen. Sie basiert auf gesetzlichen Vorgaben und regionalen Prüfvereinbarungen. Der folgende Beitrag erklärt Ablauf, Rechtshintergrund und praxisrelevante Aspekte.
Definition und Zweck der Auffälligkeitsprüfung
Die Auffälligkeitsprüfung ist ein Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen zur Überprüfung statistischer Abweichungen im Leistungs- und Verordnungsverhalten. Grundlage ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V . Dabei werden ärztliche Verordnungen auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft, insbesondere wenn das Verordnungsvolumen bestimmte Schwellenwerte überschreitet.
Typische Auslöser für eine Auffälligkeitsprüfung
deutliche Abweichungen vom Fachgruppenprofil
auffällige Fallwerte oder Leistungsdichten
Häufungen einzelner Gebührenordnungspositionen
überdurchschnittliches Arznei‑ oder Heilmittelverordnungsverhalten
Eine Auffälligkeit bedeutet keine Fehlabrechnung, sondern lediglich eine vertiefte Prüfung.
Ablauf des Prüfverfahrens
Die Prüfverfahren unterscheiden sich regional, folgen aber einem vergleichbaren Kernprozess:
Identifikation von Auffälligkeiten Mittels statistischer Kennzahlen, Vergleichsgruppen oder regionalen Prüfvereinbarungen.
Anhörung der Praxis Die KV fordert Stellungnahmen oder Erläuterungen an. Medizinische Besonderheiten oder Praxisstrukturen können berücksichtigt werden.
Bewertung durch die zuständigen Prüfgremien Gremien aus KV und Krankenkassen prüfen die Daten und die eingereichten Begründungen.
Entscheidung Möglich sind: Keine Beanstandung, Beratungspflicht oder Auflagen sowie teilweiser oder vollständiger Regress (nur bei nachgewiesenem Verstoß gegen Wirtschaftlichkeitsgrundsätze)
Rechtlicher Rahmen
Zentrale Grundlagen:
• § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot)
• §§ 106, 106b SGB V (Prüf- und Revisionsverfahren)
• regionale Prüfvereinbarungen zwischen KV und Krankenkassen
Die Prüfgremien müssen sowohl medizinische Besonderheiten als auch Praxisstrukturen berücksichtigen. Die Darstellung juristischer Grundlagen erfolgt ausschließlich als neutrale Information und ersetzt keine Rechtsberatung.
Wie Praxen Auffälligkeiten vorbeugen können
konsequente Dokumentation medizinischer Entscheidungen
Kenntnis der eigenen Fachgruppenkennzahlen
regelmäßige interne Analyse von Leistungs‑ und Verordnungsdaten
strukturierte Abläufe bei Arznei‑ und Heilmittelverordnungen
Schulung des Praxisteams zu abrechnungsrelevanten Themen
Was MFA zum Thema Regress wissen müssen
Auffälligkeiten entstehen oft durch statistische Abweichungen. Dokumentation erleichtert die Stellungnahmen gegenüber Prüfgremien. Rückfragen der KV sollten zeitnah intern abgestimmt werden.
FAQ
Was ist der Unterschied zwischen Auffälligkeitsprüfung und Richtgrößenprüfung?
Richtgrößenprüfungen basieren auf definierten Verordnungsvolumina. Auffälligkeitsprüfungen analysieren statistische Abweichungen. Beide Verfahren können parallel bestehen.
Führt eine Auffälligkeit automatisch zum Regress?
Nein. Erst wenn ein Verstoß eindeutig nachgewiesen ist, kann ein Regress verhängt werden.
Wie weit zurück können Prüfungen reichen?
Die Fristen ergeben sich aus § 106 SGB V und regionalen Prüfvereinbarungen. Sie können mehrere Jahre umfassen. Konkrete Fristen variieren je nach KV.