Auffälligkeitsprüfung: Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

Definition und rechtliche Grundlagen

Eine Auffälligkeitsprüfung wird eingeleitet, wenn das Verordnungsvolumen einer Praxis das festgelegte Richtgrößenvolumen um mehr als 15 % überschreitet und keine ausreichenden Praxisbesonderheiten vorliegen, die diese Überschreitung rechtfertigen. Die rechtlichen Grundlagen finden sich in den §§ 106 ff. SGB V sowie in den regionalen Prüfvereinbarungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen.

Ablauf der Auffälligkeitsprüfung

• Identifikation der Auffälligkeit: Die Prüfungsstelle identifiziert Praxen, deren Verordnungsvolumen die festgelegten Schwellenwerte überschreitet.

• Anhörung der Praxis: Die betroffene Praxis erhält die Möglichkeit, Stellung zu nehmen und etwaige Praxisbesonderheiten darzulegen.

• Entscheidung des Prüfungsausschusses: Basierend auf den vorliegenden Informationen entscheidet der Prüfungsausschuss über das weitere Vorgehen, das von einer Beratung bis hin zu einem Regress reichen kann.

Bedeutung für Vertragsärztinnen und -ärzte

Für Vertragsärztinnen und -ärzte ist es essenziell, die Kriterien und Abläufe der Auffälligkeitsprüfung zu kennen, um mögliche finanzielle Rückforderungen zu vermeiden. Eine sorgfältige Dokumentation und die Beachtung der Wirtschaftlichkeitsvorgaben sind dabei unerlässlich.

FAQ: Häufige Fragen zur Auffälligkeitsprüfung

Was ist eine Auffälligkeitsprüfung?

Eine Auffälligkeitsprüfung ist ein Verfahren zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Verordnungen, insbesondere wenn festgelegte Richtgrößen überschritten werden.

Welche Konsequenzen kann eine Auffälligkeitsprüfung haben?

Je nach Ergebnis kann es zu einer Beratung, einer Rückforderung (Regress) oder anderen Maßnahmen kommen.

Wie kann man sich gegen einen Regress wehren?

Gegen einen Regressbescheid kann Widerspruch eingelegt werden. Es ist ratsam, dabei professionelle Unterstützung in Anspruch zu nehmen.

Was sind Praxisbesonderheiten?

Praxisbesonderheiten sind spezifische Umstände in einer Praxis, die ein erhöhtes Verordnungsvolumen rechtfertigen können, wie beispielsweise die Behandlung von Patienten mit besonderen Erkrankungen.

Wie kann man Auffälligkeitsprüfungen vermeiden?

Durch sorgfältige Dokumentation, regelmäßige Fortbildungen und die Beachtung der Wirtschaftlichkeitsvorgaben können Auffälligkeitsprüfungen vermieden werden.