Regress: Unerklärlich hohe Gesprächsleistungen können zu Rückforderung führen
Ina ReinschDie sprechende Medizin ist oft zu schlecht bezahlt. Wenn Ärzte aber entsprechende Gebührenordnungspositionen viel zu häufig abrechnen, kann das zu Ärger bei der Prüfung der Zeitprofile führen.
Auch für Ärztinnen und Ärzte hat der Tag nicht mehr als 24 Stunden. Ein Facharzt für Innere Medizin und Diabetologe aus Baden Württemberg war 2020 wegen zu vieler abgerechneter Gesprächsleistungen in den Quartalen 2/2015 bis 4/2017 auffällig geworden. Teilweise hätte der Arzt mehr als 24 Stunden am Tag arbeiten müssen. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) setzte eine Rückforderung in Höhe von rund 188.000 Euro fest.
Regress wegen Überschreitung der Tageszeitprofile
Es ist keine Seltenheit, dass gerade Hausärztinnen und Hausärzte oder Internisten die Tageszeitprofile wegen zu vieler abgerechneter Gesprächsleistungen überschreiten. Das Sprechen mit den Patienten hat hier einen höheren Stellenwert als in Bereichen mit einem hohen Anteil an Apparatemedizin. Wenn jedoch Gesprächszeiten völlig unplausibel werden, ruft das die KV auf den Plan.
Im vorliegenden Fall wies der Arzt auffällige Tagesprofilzeiten mit zum Teil 17 bis 33 Stunden Arbeitszeit täglich auf. Sie rührten hauptsächlich aus der häufigen Abrechnung der Gebührenordnungspositionen (GOP) 03230, 35100 sowie 35110 her. Auf die genannten GOP entfielen teilweise Anteile von über zehn Stunden täglich. Die KV begrenzte bei der Neufestsetzung der Honoraransprüche alle auffälligen Tage auf maximal 14 Stunden.
Arzt bestätigt fehlerhafte Abrechnung
Der Arzt gestand ein, dass er zum Teil fehlerhaft abgerechnet habe, jedoch nicht so, wie im vorgeworfen wurde, und auch nicht in der von der KV ermittelten Höhe. Er berief sich zudem darauf, dass die Honorarrückforderungen für die ersten Quartale nicht innerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist erfolgt seien. Außerdem sei bei der Berechnung der Honorarkorrektur das gesamte GKV-Honorar herangezogen worden. Dies widerspreche dem Grundsatz, dass die erbrachten Leistungen im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung um die delegierbaren Leistungen zu bereinigen seien.
Klage vor dem Landessozialgericht gegen Regress ohne Erfolg
Seine Klage vor dem Landessozialgericht hatte jedoch keinen Erfolg (LSG Baden-Württemberg, 28.05.2025, Az. L 5 KA 3048/24). Die Richter machten in ihrem Urteil deutlich, dass die Plausibilitätsprüfungen anhand von Tages- und Quartalszeitprofilen darauf gerichtet seien zu prüfen, ob der Arzt die von ihm in Ansatz gebrachten Leistungen zeitlich überhaupt alle ordnungsgemäß erbracht haben kann. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kann aus der Überschreitung von Tages- und Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden. Zwar folgt aus Auffälligkeiten noch nicht unmittelbar, dass Leistungen nicht ordnungsgemäß erbracht wurden. Der Arzt muss dann aber Gesichtspunkte anführen, aus denen sich ergibt, dass sein Leistungsverhalten korrekt war.
Ein solcher Gesichtspunkt kann etwa die Beschäftigung eines Weiterbildungs- oder Entlastungsassistenten darstellen. Das hatte der Arzt hier aber nicht dargelegt. Die Richter machten außerdem deutlich, dass auch nach Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist eine Richtigstellung von Honorarbescheiden noch möglich ist, wenn dem Arzt grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist. Davon gingen die Richter hier (mindestens) aus. Der Arzt müsse als Vertragsarzt die vom Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vorgeschriebenen Mindestzeiten kennen und beachten.
Mindestzeiten bei Patientengesprächen müssen eingehalten werden
Die GOP 03230 hat eine Mindestdauer von zehn Minuten, die GOP 35100 und 35110 sogar von 15 Minuten. Die Einhaltung dieser Zeiten ist Voraussetzung für die Abrechnung. Daher sollten Ärzte in der Patientenakte zumindest stichpunktartig notieren, worüber sie in dieser Zeit mit dem Patienten gesprochen haben, und möglichst mit einer Software die Plausibilität ihrer Gesprächszeiten in der Praxis im Blick behalten.
Falsche Abrechnungen führen nicht nur zu einem Regress, sondern häufig auch zu einer Anzeige wegen Abrechnungsbetrugs. Hier droht der Verlust der Zulassung als Vertragsarzt.