Lexikon

Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Prüfungsvereinbarung, die die für den Vertragsarzt zuständige Kassenärztliche Vereinigung mit den Krankenkassen abschließt.

Das Prüfungsverfahren startet in erster Instanz mit der Entscheidung des Prüfungsausschusses. Gegen eine belastende Entscheidung des Prüfungsausschusses kann der Vertragsarzt innerhalb von einem Monat Widerspruch erheben.

Die Prüfung der Verordnungsweise des Arztes bei Überschreitung der Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit (DDD) ist eine neue Variante in der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Das Praxis-Qualitätsmanagement- System der Privatärztlichen Verrechnungsstelle Rhein-Ruhr/Berlin- Brandenburg ist ein kompaktes QM-System, das Niedergelassenen einen kostengünstigen Einstieg ins Praxisqualitätsmanagement ermöglicht. In einem eineinhalbtägigen Workshop werden die Grundlagen des QM für die Arztpraxis vermittelt.

Man darf bei Kalkulationen nie vergessen: Es gibt nicht nur die direkten Personalkosten (Gehälter), sondern auch die indirekten (Personalnebenkosten/Sozialkosten). Oft werden auch Einarbeitungs- und Fortbildungskosten und die betriebliche Altersvorsorge nicht berücksichtigt. Die Personalkosten werden in der betriebswirtschaftlichen Auswertung meist als erster Kostenblock aufgeführt und umfassen Gehälter und Lohnnebenkosten. Wichtig ist, die Produktivität der Mitarbeiter zu beachten. Sie beantwortet die Frage: Welchen Umsatz erwirtschaftet jeder Mitarbeiter im Durchschnitt? Eine wichtige betriebswirtschaftliche Kennzahl ist die Personalkostenquote (siehe A&W-Kompakt, Seite 11). Sie beantwortet die Frage: Wie hoch ist der Anteil am Umsatz, der für Gehälter aufgewendet wird?

Ein Prüfverfahren wird erst mehrere Monate nach Ablauf des Kalenderjahres eingeleitet, deshalb kommt es auf die exakte Dokumentation an. Es ist für Vertragsärzte schwierig, nach dieser Verzögerung noch alle Praxisbesonderheiten zur Geltung zu bringen.

Die Pfändung ist die grundsätzlich und alleinig dem Staat vorbehaltene Beschlagnahme eines Gegenstands oder Werts zwecks Absicherung oder Befriedigung einer Gläubigerforderung.

Die ärztlichen Fortbildungsmaßnahmen sind nach Kategorien (A bis H) gegliedert. Für jede dieser acht Kategorien wurden ganz bestimmte Punktzahlen festgelegt.

Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung bilden sogenannte Aufgreifkriterien ein zentrales Instrument zur Beanstandung der KV-Abrechnung. Dabei geht es nicht nur um die Aufdeckung absichtlicher oder unabsichtlicher Fehler und die Kontrolle der Stimmigkeit der abgerechneten Leistungen, sondern auch um die Überprüfung der Leistungszeiten und der Tageszeit- und Quartalszeitprofile.

Die beiden Prüfungsmodalitäten der Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen unterscheiden sich materiell-rechtlich: Bei der Plausibilitätsprüfung prüft die KV, ob die abgerechneten Leistungen korrekt und im vorgegebenen Zeitrahmen erbracht wurden und erbracht werden konnten. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung prüft eine Prüfungsstelle, ob die Leistungen auch wirtschaftlich, sparsam und angemessen erbracht wurden, das heißt, ob zu viel abgerechnet und unwirtschaftlich erbracht worden ist. Die beiden Prüfungsverfahren erfolgen durch unterschiedliche Prüfstellen und sind zunächst einmal nicht miteinander verknüpft. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung kann sich ergeben, dass die Leistungen nicht plausibel waren. Bei einer Plausibilitätsprüfung kann festgestellt werden, dass die Leistungen zwar korrekt abgerechnet wurden, jedoch Unwirtschaftlichkeit vermutet wird.

Gleicher Ablauf wie beim Elektronischen Lastschriftverfahren (ELV). Beim Point of Sale wird aber anhand einer Sperrdatei online geprüft, ob die Karte als verloren oder gestohlen gemeldet wurde. Falls sich die Karte in der Datei befindet, wird der Vorgang abgebrochen. Weil diese Methode als veraltet gilt, wird sie Ende 2006 vom Bankenverband ZAK eingestellt.

Pro rata temporis kommt aus dem Lateinischen und bedeutet wörtlich übersetzt “im Verhältnis zur Zeit”. Mit pro rata temporis bzw. dem pro-rata-temporis-Prinzip ist eine zeitanteilige Verteilung, in der Regel die Verteilung eines Geldbetrages über mehrere Zeitabschnitte, gemeint.

Der plötzliche Kindstod, auch bekannt als Sudden Infant Death Syndrome (SIDS), ist der unerwartete Tod eines Säuglings während des Schlafs. Die genaue Ursache des SIDS ist unbekannt, jedoch können verschiedene Faktoren wie anatomische und physiologische Merkmale, genetische Veranlagungen, Umweltfaktoren und Lebensstilfaktoren das Risiko erhöhen.